Wijzigingsformulier leefgeld

U krijgt van de gemeente geld om van te leven (leefgeld). Als er iets verandert in uw situatie, heeft dat invloed op het bedrag dat u krijgt.

Het gaat om de volgende wijzigingen.

Verhuizing
Betaald werk gevonden. Het leefgeld wordt dan meestal stopgezet voor het hele gezin.
Er is iets in het gezin veranderd. Denk hierbij aan geboorte en overlijden of vertrek van een gezinslid.
Uw kind is 18 jaar geworden.

U bent verplicht deze wijzigingen door te geven.

De wijziging kan betekenen dat u minder of geen leefgeld meer krijgt. Dit is gebaseerd op de landelijk gemaakte afspraken.

Persoonlijke gegevens

Dit formulier wordt ingevuld door (volledige naam):

E-mailadres: *

Naam over wie de wijziging gaat (volledige naam): *

Geboortedatum: *

Burgerservicenummer (BSN), als aanwezig:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Wijzigingen

Welke wijziging wilt u doorgeven?

Verhuizing

Wat is het nieuwe adres?

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Verhuisdatum:

Gaat u zelfstandig wonen? Dus niet meer in de gemeentelijke opvang of een gastgezin?

Nee

Als u zelfstandig gaat wonen, krijgt u misschien geen leefgeld meer.

Betaald werk

Graag aanvinken wat van toepassing is.

Gestart met werken

Gestopt met werken

Eerste werkdag (datum):

Gestopt met werken sinds (datum):

Heeft uw partner een betaalde baan in Nederland?

Nee

Ontvangt iemand uit uw gezin een uitkering?

Nee

Om welke uitkering gaat het?

Op welke datum stopt de uitkering?

Uw gezin heeft mogelijk geen recht (meer) op leefgeld.

Wilt u leefgeld aanvragen?

Nee

Leefgeld aanvragen

Voor wie wilt u leefgeld aanvragen?

Alleen voor mezelf

Voor mijn hele gezin

Naam gezinslid 1:

Geboortedatum gezinslid 1:

Naam gezinslid 2:

Geboortedatum gezinslid 2:

Naam gezinslid 3:

Geboortedatum gezinslid 3:

Bankrekeningnummer:

Ten name van:

Kopie identiteitsbewijs (van degene die het leefgeld gaat ontvangen):

Uitkering

Graag aanvinken wat van toepassing is.

Uitkering aangevraagd

Uitkering eindigt

Vanaf welke datum krijgt u (of uw gezinslid) de uitkering?

Op welke datum eindigt de uitkering?

Om welke uitkering gaat het?

Bankrekeningnummer

Nieuwe bankrekening (bankrekeningnummer):

Voeg een kopie van de nieuwe bankpas toe. Zorg ervoor dat het rekeningnummer leesbaar is. *

Geboorte van kind

Geboortedatum:

Naam van uw kind:

U moet geboorteaangifte doen. Daarna krijgt u misschien meer leefgeld voor uw gezin.

Gezinslid is overleden

Datum van overlijden:

Ik ben of mijn kind is 18 jaar geworden

Verjaardag van u of uw kind (datum):

Op welke bankrekening moet het leefgeld van u of uw kind gestort worden?

Mijn kind gaat naar Ithaka in Utrecht

Welke locatie van Ithaka?

La Bohèmedreef

Stroyenborchdreef

Daltonlaan

Sinds wanneer gaat uw kind naar Ithaka?

Voeg een kopie van het aanvraagformulier voor de OV-chipkaart bij.

U moet eerst een OV-chipkaart aanvragen, daarna kunt u een vergoeding krijgen.

Een andere wijziging

Ik wil een andere wijziging doorgeven, namelijk:

Toelichting:

Stuur eventueel een bijlage mee (niet verplicht):

De gemeente gaat met zorg om met uw persoonsgegevens. Daarover leest u meer op www.nieuwegein.nl/privacystatement. Met het insturen van dit formulier stemt u ermee in dat wij uw gegevens opslaan.

Akkoord *

* = Invoer verplicht