Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Wijzigingsformulier Hematon
Je kunt meerdere wijzigingen tegelijk doorgeven:
Wat wil je wijzigen?
mijn naam
mijn adres
mijn e-mailadres
mijn telefoonnummer
betaalwijze
mijn bankrekeningnummer
de hoogte van mijn contributie
Ik betaal nu per
automatische incasso
jaarlijkse factuur
Ter info: wil je jaarlijks een bedrag van 60 euro of meer schenken (belastingvrij), adviseren wij het
donatieformulier
in te vullen.
Wat wil je toevoegen?
interesse(s)
ik wil graag de digitale nieuwsbrief ontvangen
Ik wil een overlijden doorgeven
Ik wil mijn lidmaatschap opzeggen
Heb je een andere vraag of wijziging? Stuur een e-mail aan de
ledenadministratie@hematon.nl
.
Privacyverklaring
Niks ingevuld?
De ledenadministratie zoekt op naam en postcode.
Onder welke naam sta je nu bekend in onze administratie?
Wat zijn de gegevens van de overledene?
Voorletter(s)
*
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Postcode
*
Vul de juiste gegevens in:
Wat is je relatie tot de overledene?
*
Vul je contactgegevens in:
Voorletter(s)
*
Roepnaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Vul je nieuwe adres in:
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Vul je nieuwe telefoonnummer in:
Telefoonnummer
*
Ik betaal voortaan per
*
automatische incasso
jaarlijkse factuur (+ € 2,50 administratiekosten)
Ik machtig Stichting Hematon om jaarlijks in januari de contributie van mijn bankrekening af te schrijven.
Vul je nieuwe bankrekeningnummer in:
Bankrekeningnummer (IBAN)
*
Komt de tenaamstelling van deze bankrekening overeen met hierboven ingevulde gegevens?
ja
nee, de tenaamstelling is:
Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap
*
€ 25,00
€ 50,00
€ 75,00
€ 100,00
Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap
*
€ 27,50
€ 52,50
€ 77,50
€ 102,50
Interesse
(Meerdere antwoorden mogelijk)
Leukemie - acute lymfatische leukemie (ALL)
Leukemie - acute myeloïde leukemie (AML)
Leukemie - chronische lymfatische leukemie (CLL)
Leukemie - hairy-cellleukemie (HCL)
Leukemie - T-cel lymfoom
Lymfklierkanker - agressief non-hodgkinlymfoom
Lymfklierkanker - hodgkinlymfoom
Lymfklierkanker - indolent non-hodgkinlymfoom
Multipel myeloom (ziekte van Kahler)
Myelodysplastisch syndroom (MDS)
Myeloproliferatieve maligniteiten - chronische myeloïde leukemie (CML)
Myeloproliferatieve maligniteiten - myelofibrose (MF)
Myeloproliferatieve maligniteiten - polycythaemia Vera (PV)
Stamceltransplantatie - allogeen
Stamceltransplantatie - autoloog
Ziekte van Waldenström
Vanwaar deze interesse?
ik ben (ex-)patiënt
ik ben naaste van een (ex-)patiënt
ik ben nabestaande van een patiënt
ik ben beroepsmatig betrokken
ik ben belangstellende
Mogen we je uitnodigen voor deelname aan onderzoek?
ja, ik bepaal dan zelf of ik inga op de uitnodiging
nee, ik wil niet uitgenodigd worden
Namens de overledene dien ik hierbij het verzoek in:
*
het lidmaatschap op te zeggen en de contributie aan Stichting Hematon niet langer af te schrijven.
het lidmaatschap om te zetten in een jaarlijkse donatie aan Stichting Hematon.
Wat is de reden van het beëindigen van het lidmaatschap?
(Meerdere antwoorden mogelijk)
ik ben genezen verklaard
geen informatiebehoefte meer
geen ondersteuningsbehoefte meer
als patiënt benut ik de voordelen van het lidmaatschap niet (meer)
als naaste benut ik de voordelen van het lidmaatschap niet (meer)
mijn (professionele) belangstelling is verschoven
financiële reden
wil ik liever niet zeggen
anders
Vul je nieuwe e-mailadres in:
Je ontvangt een bevestiging per e-mail.
E-mailadres
*
Heb je alle gegevens goed ingevuld? Klik dan op verzenden.
Privacyverklaring
*
=
Invoer verplicht