Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Lidmaatschap van Stichting Hematon
Persoonsgegevens
Aanhef
Dhr.
Mw.
Voorletter(s)
*
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Toevoeging
Straat
Plaats
E-mail
*
Telefoon / Mobiel
*
Geboortejaar
Financiële gegevens
Voor het lidmaatschap vraagt Stichting Hematon een bijdrage van minimaal € 25,00 per kalenderjaar. Deze wordt per automatische incasso jaarlijks eind januari van je rekening afgeschreven.
Liever geen incasso? Dan sturen wij een factuur. Er geldt een opslag van € 2,50 voor de administratiekosten. De bijdrage is dan minimaal € 27,50. Je bent vrij een hogere jaarlijkse bijdrage te kiezen.
Wil je eenmalig of jaarlijks een bedrag (belastingvrij) schenken, vul dan ons
donatieformulier
in.
Betaalwijze
*
automatische incasso
factuur
Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap
*
€ 25,00
€ 50,00
€ 75,00
€ 100,00
Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap
(inclusief administratiekosten)
*
€ 27,50
€ 52,50
€ 77,50
€ 102,50
Bankrekeningnummer (IBAN)
*
Interesse
Interesse
Meerdere antwoorden mogelijk
leukemie
lymfklierkanker
multipel myeloom (ziekte van Kahler)
myelodysplastisch syndroom (MDS)
ziekte van Waldenström
stamceltransplantatie
Welke vorm van leukemie?
Meerdere antwoorden mogelijk
acute myeloïde leukemie (AML)
acute lymfatische leukemie (ALL)
chronische lymfatische leukemie (CLL)
chronische myeloïde leukemie (CML)
hairy-cellleukemie (HCL)
prolymfocyten leukemie (PLL)
anders, namelijk
anders, namelijk
Welke vorm van lymfklierkanker?
Meerdere antwoorden mogelijk
hodgkinlymfoom
non-hodgkinlymfoom
Welke vorm van stamceltransplantatie?
Meerdere antwoorden mogelijk
allogeen
autoloog
Vanwaar deze interesse?
ik ben (ex-)patiënt
ik ben naaste van een (ex-)patiënt
ik ben nabestaande van een patiënt
ik ben beroepsmatig betrokken
ik ben belangstellende
Mogen we je uitnodigen voor deelname aan onderzoek?
ja, ik bepaal dan zelf of ik inga op de uitnodiging
nee, ik wil niet uitgenodigd worden
Wil je de nieuwsbrief van
Hematon
per e-mail ontvangen?
ja
nee
Wil je vrijblijvend informatie ontvangen over vrijwilligerswerk bij Hematon?
ja
nee
Controleer je gegevens. Heb je alles goed ingevuld? Klik dan op verzenden.
Mailchimp response
*
=
Invoer verplicht