aansluiting

AANVRAAG TOT LIDMAATSCHAP VAN WILL TO PLEASE

Ondernemingsnummer: 0439.056.959 - KKUSH 905

Door dit formulier in te vullen en te verzenden vraag ik aansluiting bij Will to Please vzw.

Ik verklaar voorafgaandelijk kennis genomen te hebben van de statuten van de vereniging en verbindt mij er toe het lidgeld per kerende te voldoen op rekening BE93 0013 2529 8367.

Een print van dit formulier is geldig als voorlopige lidkaart

Naam

Voornaam

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Email

Telefoon

Geboortedatum hoofdlid

dd-mm-jjjj

Naam medelid (optioneel)

Email medelid

Telefoon medelid

Geboortedatum medelid

dd-mm-jjjj

GEGEVENS VAN DE HOND(EN)

Volledige stamboomnaam hond

Roepnaam hond

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Ras

Geslacht

Reu

Teef

Stamboek

Stamboomnummer

Chip nr.

Optioneel kan je ook een 2de hond opgeven

Volledige stamboomnaam hond 2

Roepnaam hond 2

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Ras

Geslacht

Reu

Teef

Stamboek

Stamboomnummer

Chip nr.

Opmerkingen

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

Geef de naam op indien u iemand binnen hetzelfde gezin als medelid wil inschrijven

Vul de volledige stamboomnaam in van je hond of naam van de fokker indien volledige stamboomnaam niet bekend is.

Indien de hond geen stamboomnummer heeft, vul 'geen' in.
Indien het stamboomnummer in aanvraag is, vul 'in aanvraag' in

Het nummer van de elektronische chip moet een ISO-nummer zijn van 15 cijfers. Bijvoorbeeld 962052851260321