E&B Xpert consultformulier

Wilt u een vraag aan E&B Xpert stellen? Vul dan dit formulier volledig in. Dit formulier is niet bedoeld voor studentenstages, zie website!

Wat is uw naam? *

Bent u in dienst van het VUmc? *

Nee

Bij welke organisatie werkt u? *

Bij welke afdeling werkt u? *

Op welke telefoonnummer of tracer (sein) bent u bereikbaar? *

Wat is uw e-mailadres? *

Waarover gaat uw onderzoek, en wat is uw consultvraag? *

Welk van de onderstaande onderwerpen past het beste bij uw consultverzoek?

Welk van de onderstaande onderwerpen past het beste bij uw consultverzoek? *

Is het onderzoek bij een onderzoeksinstituut van het VUmc ondergebracht? *

Nee

Binnen welk onderzoeksinstituut valt het
onderzoek? *

Cancer Center Amsterdam

Amsterdam Neuroscience

Amsterdam Cardiovascular Sciences

Amsterdam Movement Sciences

Amsterdam Public Health

Amsterdam Gastroenterology & Metabolism

Amsterdam Infection & Immunity

Amsterdam Reproduction & Development

Heeft een consulent toegezegd om u hierbij te ondersteunen? *

Nee

Wie is deze consulent?

Datum aanvraag *

dd-mm-jjjj

Email adres helpdesk (tijdelijk) *

Door helpdesk E & B in te vullen

Naam consulent *

E-mailadres consulent *

Telefoon consulent

Datum invullen helpdesk *

dd-mm-jjjj

Melding voor de E&B Helpdesk! Vergeet niet om de onderstaande vraag: "Wilt u deze consultaanvraag behandelen?" leeg te maken

Voor afronding door consulent E & B in te vullen

Toegekend E & B-nummer

[_fd_Id - Toegang tot deze systeemcode is geweigerd.]

Wilt u deze consultaanvraag behandelen?

Wat is hiervoor de reden?

Welke consulent zou hiervoor geschikt zijn?

Datum consult accepteren *

dd-mm-jjjj

Na afronding door consulent E & B in te vullen

Hoeveel uren heeft u in totaal op dit project gewerkt?

Datum invullen gewerkte uren *

dd-mm-jjjj

* = Invoer verplicht