Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Contactgegevens Nederlandse Geheugenpoli's
Via dit formulier kunt u de contactgegevens van uw geheugenpolikliniek(en) doorgeven aan het Nederlands Geheugenpoli Netwerk. De gegevens worden per provincie op de NGN-zorgzoeker van onze website geplaatst zodat elke geheugenpolikliniek snel en overzichtelijk te vinden is. En indachtig alle fusies van de laatste jaren; indien er op meerdere locaties van uw ziekenhuis of instelling een Geheugenpoli is dan verzoeken wij u om voor de verschillende locaties een apart formulier in te vullen.
Hartelijk dank alvast!
Gegevens geheugenpolikliniek
Let op! Deze gegevens worden getoond op de website/zorgzoeker, svp geen gegevens van personen vermelden.
Organisatie
*
Afdeling(en)
*
Bezoekadres
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Provincie
*
Telefoonnummer
*
Website
http://
Gegevens contactpersoon
Let op! Deze worden niet getoond op de website/zorgzoeker.
Initialen
*
Tussenvoegsels
Achternaam
*
E-mailadres
*
*
=
Invoer verplicht