Zelfbeoordelingslijst: Ondersteuning aan mensen met verstandelijke beperkingen en dementie
Een hulpmiddel voor optimale dementiezorg

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mail *

Functie *

Directe ondersteuner

Beleidsmaker

1. Wettelijke kader
Personen die dementie ontwikkelen of verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van dementie,
hebben toegang tot onderzoek, behandelingen en begeleiding die worden verleend binnen de bestaande wet- en regelgeving.

Vraag 1: Directe ondersteuner

Er is voor iedere persoon een actuele en correcte (dat wil zeggen passend bij de ondersteuning) CIZ indicatie.

Periodiek (minimaal jaarlijks) wordt nagegaan of deze indicatie wijzigingen behoeft.

Iedereen heeft een actueel en voor hem/door hem geaccordeerd persoonlijk ondersteuningsplan.

Van iedere persoon is bekend tot welke juridische opnamecategorie hij/zij behoort (onvrijwillig/ vrijwillig) en is vastgelegd welke onvrijwillige zorg wordt gegeven (Wzd)

Voor een persoon die daarvoor in aanmerking komt wordt gezorgd voor screening op dementie (zie verder 3).

N.v.t.

Directe ondersteuner rood

Vraag 1: Beleidsmaker

Er is een regel/protocol voor het verkrijgen van CIZ indicaties voor cliënten.

Er is een regel/protocol voor het nagaan van actualiteit en eventuele aanpassing van CIZ indicaties voor cliënten.

Er zijn meldingsmogelijkheden en meldingsplicht voor de toepassing van onvrijwillige zorg (9 categorieën). Op meldingen worden acties uitgevoerd en gedocumenteerd.

Een protocol voor screening op dementie is aanwezig, zo mogelijk gebaseerd op een landelijke richtlijn (zie verder 3).

Er zijn afspraken beschreven over het inschakelen van externe deskundigheden (palliatieve zorg, testen van lichamelijke aandoeningen, slikstoornissen, vochtdeficiënties, e.d.)

N.v.t.

beleidsmaker rood

2. Persoonsgegevens
De organisatie heeft een register/bestand waarin gegevens van de cliënten zijn opgeslagen.
Het register/bestand is zowel bedoeld voor eigen gebruik als voor het verschaffen van informatie aan
derden (IGZ, CBS), met inachtneming van de privacyregels. Het register/bestand bevat van iedere
cliënt in ieder geval achtergrondgegevens (geslacht, leeftijd, woonsituatie, niveau en etiologie van
verstandelijke beperkingen, niveau van sociaal emotionele ontwikkeling, informatie over aard, stadium
en etiologie van de dementie, gegevens over behandeling en medicijngebruik en informatie over
het persoonlijke netwerk).

vraag 2: Directe ondersteuner

De gegevens van de persoon in het register/bestand zijn correct en actueel.

Voor iedere persoon is een sociale netwerkkaart beschikbaar, inclusief informatie over eerste en tweede contactpersoon.

De gegevens op de netwerkkaart worden periodiek gecontroleerd en zonodig bijgewerkt.

N.v.t.

vraag 2 directe ondersteuner rood

Vraag 2: Beleidsmaker

Er is een register/bestand met bovenstaande gegevens die bovendien correct en actueel zijn.

Er is een regel die aangeeft welke gegevens, voor welk doel en door wie, mag worden ingezien en gebruikt.

Er is een regel die voorziet dat iedere cliënt een actuele netwerkkaart heeft.

N.v.t.

Vraag 2: Beleidsmaker rood

3. Screening en diagnostiek
Personen die dementie ontwikkelen of verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van dementie,
hebben gemakkelijk en vrij toegang tot een veelomvattende protocollaire screening en diagnostiek.

De screening en de diagnostiek hebben de volgende uitgangspunten:

Multidisciplinaire inbreng.
Betrokkenheid van de verwanten in de anamnese (geven van informatie vanuit eigen ervaringen en observaties).
Bij voorkeur inbreng van verwanten, danwel observaties/video-opnames.
Heldere en tijdige verslaglegging.

Zij houden het volgende in:

Anamnese en basismeting. Uitsluiten van andere oorzaken van verminderde functioneren/achteruitgang.
Testbatterij (inhoud en frequentie) naar etiologie en niveau verstandelijke beperkingen.
Vastgesteld tijdpad/traject van verwijzingen.
Vastgestelde vervolgacties (herhaling diagnostiek, verwijzingen).

De screening en de diagnostiek hebben de volgende uitgangspunten:

Multidisciplinaire inbreng.
Betrokkenheid van de verwanten in de anamnese (geven van informatie vanuit eigen ervaringen en observaties).
Bij voorkeur inbreng van betrokken persoon, danwel observaties/video-opnames.
Heldere en tijdige verslaglegging.

Zij houden het volgende in:

Anamnese en basismeting. Uitsluiten van andere oorzaken van verminderde functioneren/achteruitgang.
Testbatterij (inhoud en frequentie) naar etiologie en niveau verstandelijke beperkingen.
Vastgesteld tijdpad/traject van verwijzingen.
Vastgestelde vervolgacties (herhaling diagnostiek, verwijzingen).

Vraag 3: Directe ondersteuner

Iedere persoon is gescreend en gediagnosticeerd op bovengenoemde punten, binnen het kader van de leeftijd en etiologie/niveau van verstandelijke handicap.

Het vastgestelde protocol is gevolgd.

N.v.t.

vraag 3 directe ondersteuner rood

Vraag 3: beleidsmaker

Er is een protocol dat aangeeft wanneer (naar leeftijd, etiologie en niveau van verstandelijke beperkingen) gestart moet worden met screening op dementie.

Er is een protocol dat aangeeft wanneer een herhaling van deze screening moet plaatsvinden.

N.v.t.

Vraag 3: Beleidsmaker rood

4. Persoonsgerichte zorg
Personen die dementie ontwikkelen of verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van dementie,
krijgen ondersteuning volgens geïndividualiseerde, persoonsgerichte principes. Zo kan worden
aangesloten bij de behoeften van de persoon. Leidraad hierbij is de indeling in levensgebieden van
de kwaliteit van bestaan (Schalock e.a., 2008).

Deze levensgebieden zijn de volgende:

Welbevinden

emotioneel welbevinden
lichamelijk welbevinden
materieel welbevinden

Zelfbepaling

zelfbepaling
persoonlijke ontwikkeling

Sociale participatie

interpersoonlijke relaties
sociale inclusie
rechten

Voor de invulling van de levensgebieden kan het visiedocument van de leidraad Oud en Gelukkig worden geraadpleegd.

Deze levensgebieden zijn de volgende:

Welbevindenemotioneel

welbevinden
lichamelijk welbevinden
materieel welbevinden

Zelfbepaling

zelfbepaling
persoonlijke ontwikkeling

Sociale participatie

interpersoonlijke relaties
sociale inclusie rechten

Voor de invulling van de levensgebieden kan het visiedocument van de leidraad Oud en Gelukkig worden geraadpleegd.

Vraag 4: Directe ondersteuner

Ondersteuning wordt gegeven op basis van een actueel ondersteuningsplan (zie onder 1) dat door betrokken persoon en/of wettelijk vertegenwoordiger is geaccordeerd.

In het plan wordt uitgegaan van de ondersteuningsbehoeften van de persoon, aan de hand van bovengenoemde levensgebieden.

In het plan zijn afspraken opgenomen ten aanzien van het levenseinde (reanimeren, euthanasie). Ter inspiratie neem een kijkje bij de behandelmethode Advance Care Planning: kgps.nl/acp

Aan het plan is een zorgactieplan toegevoegd dat pijnsignalen en omgaan met pijn identificeert en waarin pijnbestrijding wordt geregeld.

Er is een gelegenheid geboden om wensen te uiten over de toekomst en dan te nemen beslissingen over wonen, medische verzorging en dergelijke, met inachtneming van de juridische consequenties, onder andere eindverantwoordelijkheid arts.

Van iedere persoon is het levensverhaal aanwezig (actueel en compleet).

N.v.t.

Vraag 4 directe ondersteuner rood

Vraag 4: Beleidsmaker

De organisatie beschikt over een document waarin wordt vermeld dat ondersteuning plaatsvindt volgens een overeengekomen visie. In die visie staat dat de persoon zich in het centrum van het proces bevindt en de ondersteuning zo min mogelijk restrictief is.

Medewerkers zijn gefaciliteerd om voor iedere persoon de onder A genoemde standaarden te vervullen.

Er is georganiseerd toezicht (door middel van een regel of protocol) op de aanwezigheid en actualiteit van ondersteuningsplannen.

De organisatie beschikt over een protocol voor de wijze waarop levenseindevraagstukken met cliënt en verwanten worden besproken.

N.v.t.

Vraag 4: Beleidsmaker rood

5. Interventies
Mensen die dementie ontwikkelen hebben toegang tot de noodzakelijke professionele
ondersteuning over de gehele breedte van de gezondheidszorg. Uitgangspunt daarbij is het
nakomen van afspraken die in het ondersteuningsplan zijn gemaakt.

Tot mogelijke interventies behoren:

Verstrekken van benodigde medicijnen.
Hulpmiddelen om de mobiliteit te behouden of zo min mogelijk te laten achteruitgaan.
Specialistische ondersteuning om stress te vermijden.
Strategieën voor het behoud van orale inbreng op een veilige manier (slikprotocol, eet- en dieetprogramma's).
Hulp om continentie te behouden of zo min mogelijk te laten achteruitgaan.
Strategieën voor communicatiehulp, zoals communicatiepaspoorten en picto's.
Aanvullende ondersteuning om zelfzorg en huishoudelijke vaardigheden te behouden en aanpassingen van de omgeving voor het dagelijkse leven.
Ondersteuning om mee te doen aan faalvrije activiteiten (aromatherapie, muziek, kunsttherapie, e.d.).
Gebruik van verschillende methodieken zoals bijv. belevingsgerichte zorg, levensboeken en validation therapie.
'Dementia care mapping' (onderzoek wees uit (FS SChaap, 2019) dat DMC weinig effectief is in de VG-sector).
Gedragsmanagement, inclusief promotie van positief gedrag en zelfwaardering, angstmanagement en opzetten van programma's voor uitdagend gedrag, opzetten van plannen voor crisisinterventie.

Tot mogelijke interventies behoren:

Verstrekken van benodigde medicijnen.
Hulpmiddelen om de mobiliteit te behouden of zo min mogelijk te laten achteruitgaan.
Specialistische ondersteuning om stress te vermijden.
Strategieën voor het behoud van orale inbreng op een veilige manier (slikprotocol, eet- en dieetprogramma's).
Hulp om continentie te behouden of zo min mogelijk te laten achteruitgaan.
Strategieën voor communicatiehulp, zoals communicatiepaspoorten en picto's.
Aanvullende ondersteuning om zelfzorg en huishoudelijke vaardigheden te behouden en aanpassingen van de omgeving voor het dagelijkse leven.
Ondersteuning om mee te doen aan faalvrije activiteiten (aromatherapie, muziek, kunsttherapie, e.d.).
Gebruik van verschillende methodieken zoals bijv. belevingsgerichte zorg, levensboeken en validation therapie.
'Dementia care mapping' (onderzoek wees uit (FS SChaap, 2019) dat DMC weinig effectief is in de VG-sector).
Gedragsmanagement, inclusief promotie van positief gedrag en zelfwaardering, angstmanagement en opzetten van programma's voor uitdagend gedrag, opzetten van plannen voor crisisinterventie.

Vraag 5: Directe ondersteuner

Voor iedere persoon is in het ondersteuningsplan opgenomen welke interventies geschikt zijn en worden aangeboden.

Iedere persoon krijgt daadwerkelijk de interventies conform de afspraken in het ondersteuningsplan.

Bij veranderende ondersteuningsvragen worden nieuwe afspraken gemaakt over interventies.

N.v.t.

Vraag 5: Directe ondersteuner rood

Vraag 5: Beleidsmaker

Er is een overzicht (bijvoorbeeld kennisproducten van ouderen in het vizier) van zowel mogelijke als aanwezige interventies. Hierin worden doel, doelgroep, methode, bewezen effectiviteit en mogelijke risico's benoemd.

Alle aanwezige interventies zijn daadwerkelijk beschikbaar.

Het ondersteuningsplan is overstijgend aan de interventies, dus van een hogere orde. Hierdoor hebben afspraken in het ondersteuningsplan een hogere prioriteit dan afspraken of standaarden van interventies.

N.v.t.

Vraag 5: Beleidsmaker rood

6. Omgeving
Personen die dementie ontwikkelen of verhoogd risico lopen van het ontwikkelen van dementie
hebben accomodatie en dag- en vrijetijdsactiviteiten die dementievriendelijk zijn en zijn opgezet
om aan hun behoeften tegemoet te komen.

Een dementie vriendelijke omgeving betekent dat elke accomodatie en/of activiteit geschikt is in termen van:

Fysieke en psychische veiligheid.
Stimulering, in verhouding tot de behoeften.
Geschikt gebruik van vlakverdelingen en kleuren in huizen en voorzieningen.
Passende mate van licht en verlichting (licht - donker).
Tijdige hulp en aanpassingen.
Geschikte rolstoelen, speciale bedden en speciale zitplaatsen.
Gebruik van geschikte ondersteunende technologieën.

Een dementievriendelijke omgeving betekent dat elke accomodatie en/of activiteit geschikt is in termen van:

Fysieke en psychische veiligheid.
Stimulering, in verhouding tot de behoeften.
Geschikt gebruik van vlakverdelingen en kleuren in huizen en voorzieningen.
Passende mate van licht en verlichting (licht - donker).
Tijdige hulp en aanpassingen.
Geschikte rolstoelen, speciale bedden en speciale zitplaatsen.
Gebruik van geschikte ondersteunende technologieën.

Vraag 6: Directe ondersteuner

Voor iedere persoon is zijn/haar accomodatie getoetst op bovengenoemde punten, rekening houdend met zijn/haar woonwensen.

Voor iedere persoon is zijn/haar accomodatie optimaal aangepast aan de uitkomsten van de toetsing.

N.v.t.

Vraag 6: Directe ondersteuner rood

Vraag 6: beleidsmaker

De organisatie levert een omgeving (qua accomodatie, dag- en vrijetijdsactiviteiten) die dementievriendelijk is en tegemoet komt aan de behoeften van de persoon.

N.v.t.

Vraag 6: Beleidsmaker rood

7. Ondersteuning van en door verwanten
Mantelzorgers worden bijgestaan om de persoon die dementie ontwikkelt of verhoogd risico loopt
op het ontwikkelen van dementie te begrijpen en te ondersteunen. Aan hun ondersteuningsvragen en -behoeften
wordt tegemoet gekomen. Daarnaast brengen zij zelf in dienstverlenende organisaties hun
ervaringsdeskundigheid in.

Vraag 7: Directe ondersteuner

Bij iedere persoon krijgen professionele ondersteuners en mantelzorgers desgewenst ondersteuning om te kunnen omgaan met specifieke kenmerken van deze persoon (bijvoorbeeld probleemgedrag, depressie, epilepsie, eten en drinken, aanpassingen).

Bij iedere persoon worden verwanten gestimuleerd hun ervaringsdeskundigheid aan te bieden aan de professionele ondersteuners, zodat deze daar optimaal gebruik van kunnen maken.

Als verwanten dat willen, kunnen zij actief deelnemen aan het multidisciplinair overleg over hun verwant (teamoverleg is niet wenselijk)

N.v.t.

Vraag 7: Directe ondersteuner rood

Vraag 7: Beleidsmaker

De organisatie levert logeerfaciliteiten aan dementerende personen met verstandelijke beperkingen en thuisondersteuning aan hun mantelzorgers. Deze voorzieningen voldoen aan de onder 6 en 9 genoemde standaarden.

Voor professionele ondersteuners en mantelzorgers is begrijpelijke informatie beschikbaar over dementie bij mensen met verstandelijke beperkingen, depressies, pijnbewustzijn, etc.

Professionele ondersteuners en mantelzorgers kunnen training krijgen, waardoor zij hun inzicht en kennis over dementie, en hoe daarmee om te gaan, kunnen vergroten.

De organisatie stimuleert de uitwisseling tussen expertise van professionals en ervaringen van verwanten, bijvoorbeeld door de organisatie van de 'dementietafel' en Alzheimer cafés.

N.v.t.

Vraag 7: Beleidsmaker rood

8. Deskundigheid professionals
Personen die dementie ontwikkelen of verhoogd risico lopen van het ontwikkelen van dementie
ontvangen advies en ondersteuning van een team van betrokken en deskundige professionals.

Vraag 8: Directe ondersteuner

Directe ondersteuners, die werken met dementerende mensen met beperkingen, zijn geschoold in kennis over dementie en het omgaan met personen met verstandelijke beperkingen en dementie.

Hij/zij neemt waar nodig zelf initiatief om bijgeschoold te worden in verstandelijke beperkingen en dementie.

N.v.t.

Vraag 8: Directe ondersteuner rood

Vraag 8: Beleidsmaker

Er is in de organisatie kwalitatief en kwantitatief voldoende personele ondersteuning om dementerende personen te ondersteunen.

Er zijn in de organisatie voldoende mogelijkheden voor medewerkers voor tijdige en actuele bijscholing en trainingsprogramma's over dementie.

Bij de selectie en bijscholing van ondersteuners vormt het competentieprofiel het uitgangspunt.

N.v.t.

Vraag 8: Beleidsmaker rood

9. Samenwerking en ketenzorg
Personen ontvangen onderzoek, diagnose, behandeling en ondersteuning volgens principes van
ketenzorg. Daarbij is ook toegang mogelijk tot andere diensten dan die voor mensen met
verstandelijke beperkingen. De zorgorganisatie werkt daardoor samen met andere zorgorganisaties.

Vraag 9: Directe ondersteuner

Als de ondersteuning hierom vraagt, wordt gebruik gemaakt van voorzieningen buiten de eigen organisatie (bijvoorbeeld specialistisch onderzoek binnen de algemene voorzieningen voor gezondheidszorg, zoals neurologie, thuiszorg).

N.v.t.

Vraag 9: Directe ondersteuner rood

Vraag 9: Beleidsmaker

In de organisatie geldt een protocol dat aangeeft wanneer en hoe gebruik wordt gemaakt van voorzieningen buiten de eigen organisatie.

De organisatie heeft richtlijnen over afstemming en ketenzorg met andere voorzieningen, waar mogelijk vastgesteld in samenwerking met die andere voorzieningen.

Voor personen die bij ouders, bij familie of zelfstandig wonen en waarmee een formele cliëntrelatie bestaat, levert de organisatie trajectbegeleiding.

Er is een onafhankelijke deskundige die aanspreekpunt is voor zowel mantelzorgers als huisartsen.

N.v.t.

Vraag 9: beleidsmaker rood

10. Management en evaluatie van ondersteuning
De verkregen ondersteuning wordt geleverd, bewaakt en geëvalueerd door een effectief functionerend management systeem.

Vraag 10: Directe ondersteuning

Voor iedere persoon vindt periodieke evaluatie van de ondersteuning plaats op vooraf vastgestelde momenten. De persoonlijke begeleider of andere aangewezen functionarissen nemen hiervoor het initiatief.

Deze evaluatie vindt onder andere plaats aan de hand van (de afspraken in) het ondersteuningsplan.

De woonwensen en -behoeften van een persoon zijn bekend en er is aan voldaan.

N.v.t.

Vraag 10: Directe ondersteuning rood

Het zorgproces is zo ingericht dat:

Vraag 10: beleidsmaker

Iedere persoon een persoonlijke ondersteuner heeft.

Voor iedere persoon een persoonlijk en actueel ondersteuningsplan aanwezig is.

Er proactieve risico-inschattingen zijn die frequent op hun actualiteit worden geëvalueerd.

Zo flexibel mogelijk wordt omgegaan met financiering (budgetten), om tegemoet te kunnen komen aan veranderende behoeften.

Ondersteuning periodiek (bij voorkeur minimaal jaarlijks) wordt getoetst op kwaliteit van ondersteuning en kwaliteit van bestaan.

N.v.t.

Vraag 10: Beleidsmaker rood

11. Ondersteuning in de laatste levensfase.
Personen met verstandelijke beperkingen en dementie ontvangen levenseindezorg conform hun
wensen (tenzij die indruisen tegen wetgeving). Zij worden in de gelegenheid gesteld en
ondersteund om in de eigen omgeving te sterven, zo nodig met tijdige aanvullende ondersteuning.
Voor de ondersteuning kan de publicatie van het NIVEL gebruikt worden, met verhalen en
adviezen voor zorgverleners, (Bekkema e.a., 2011).

Vraag 11: Directe ondersteuners

Bij ondersteuning in het levenseinde is het ondersteuningsplan leidend.

De persoon wordt zo volledig mogelijk betrokken bij voortgangsbeslissingen over het levenseinde.

Als de persoon zelf dit vermogen niet heeft, worden binnen de wettelijke kaders beslissingen genomen volgens de inschattingen van verwanten en zorgprofessionals (dat includeert bv ook arts, gedragswetenschaper).

De persoon in zijn/haar laatste levensfase wordt ondersteund op een wijze die helpt om in de eigen woning te blijven. Verder zijn nodig: goede en tijdige planning, inzicht in benodigd aanvullend personeel (ook 's nachts), noodzakelijke omgevingsaanpasingen en snelle beschikbaarheid van financiën om aan een veranderende vraag tegemoet te komen.

Voor de persoon is, kwantitatief en kwalitatief, voldoende professionele ondersteuning aanwezig. Deze ondersteuning is in overeenstemming met de ondersteuningsbehoeften (bijvoorbeeld qua woonsituatie).

N.v.t.

Vraag 11: Directe ondersteuners rood

Vraag 11: beleidsmakers

Er is beleid met betrekking tot advance care planning (ACP) en palliatieve zorg, dat is vastgesteld in een protocol.

Beleid en protocol zijn bekend bij alle betrokkenen bij de ondersteuning aan de persoon die in zijn/haar levenseinde verkeert.

Voorzieningen voor palliatieve ondersteuning kunnen aan ondersteuningsvragen en -behoeften van alle personen tegemoet komen.

N.v.t.

Vraag 11: beleidsmaker rood

* = Invoer verplicht

Zelfbeoordelingslijst: Ondersteuning aan mensen met verstandelijke beperkingen en dementie Een hulpmiddel voor optimale dementiezorg

Zelfbeoordelingslijst: Ondersteuning aan mensen met verstandelijke beperkingen en dementie
Een hulpmiddel voor optimale dementiezorg