Medische gegevens deelnemer
 
dd-mm-jjjj
  
  
 
                         Vul hieronder de gegevens in waarop wij u als deelnemer of ouder/wettelijk vertegenwoordiger (dan ook graag naam en                                                                                                                                                                                                  relatie tot deelnemer invullen) het best kunnen bereiken
 
 
Wij verzoeken je onderstaande vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Deze gegevens zijn van belang om te beoordelen:
- welke variant van aangepast skiën mogelijk en het best passend is;
- waaraan extra aandacht gegeven moet worden tijdens de lessen, in Nederland dan wel tijdens de buitenlandse reizen.
 
 
Deze gegevens zullen uiterst vertrouwelijk behandeld worden.
 
dd-mm-jjjj
cm
kg
 
              Graag hieronder aangeven òf, en zo ja, in welke mate er beperkingen zijn aan: (denk hierbij aan krachtverlies, verminderde handfunctie,, stafunctie, transfermogelijkheid,
              loopfunctie, gebruik van prothese etc.). Indien er niet genoeg ruimte is kan je onderaan het formulier nog extra informatie kwijt. (Bij evt. toelichting.)
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
                                           Is er sprake van:
  
  
  
  
  
  
  
 
  
  
  
 
  
 
In ons privacy reglement kunt je lezen hoe we met je gegevens omgaan
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Graag zo volledig mogelijk invullen d.w.z.  naam, hoeveelheid, voorgeschreven dosering