Medische gegevens
 
  
dd-mm-jjjj
 
 
Wij verzoeken u onderstaande vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Deze gegevens zijn van belang om te beoordelen:
- welke variant van aangepast skiën mogelijk en het best passend is;
- waaraan extra aandacht gegeven moet worden tijdens de lessen, in Nederland danwel tijdens de buitenlandse reizen.
 
 
Deze gegevens zullen uiterst vertrouwelijk behandeld worden.
 
dd-mm-jjjj
cm
kg
 
Graag hieronder aangeven òf, en zo ja, welke beperkingen er zijn aan:
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Is er sprake van:
  
  
  
  
 
  
  
  
 
  
 
In ons privacy reglement kunt u lezen hoe we met uw gegevens omgaan
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Graag zo volledig mogelijk invullen d.w.z.  naam, hoeveelheid, voorgeschreven dosering