Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Ongevallenregistratieformulier TCR
Datum
dd-mm-jjjj
Tijdstip
Voornaam en naam invuller.
Lokatie ongeval
Toerleider
Activiteit
Toertocht
Training
Anders
Grootte van de groep ?
Omstandigheden (klimaat en wegdek)
Droog
Zeer koud
Zeer warm
Nat wegdek
Glad wegdek
Regen
De namen van de leden die materiele en/of lichamelijke schade opliepen ?
Welke materiele schade is ontstaan en wat is de geschatte schade in euro's ?
Was er een gekwalificeerde EHBOér aanwezig in de groep, en is hiervan gebruik gemaakt ?
Nee
Ja
Is een huisarts of huisartsenpost bezocht ?
*
Nee
Ja
Is er sprake van ziekenhuisopname ?
Nee
Ja
Welke lichamelijke schade is ontstaan en wat zal verwachte herstelperiode zijn ?
Zijn er derden (niet leden) bij het ongeval betrokken ?
*
Nee
Ja
Is politie geinformeerd en een procesverbaal opgemaakt ?
*
Nee
Ja, geen procesverbaal
Ja, wel procesverbaal
Vermoedelijke aanleiding ongeval ?
Had dit ongeval voorkomen kunnen worden en hoe ?
Toelichting (indien niet alle info in bovenstaande vragen) is verwerkt.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl