Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Clienten aanmeld formulier
Om in aanmerking te komen voor een wekelijks pakket boodschappen, wordt u inkomen getoetst door intakers van de Voedselbank Rijssen-Holten.
Deze inkomenstoetst wordt ondermeer gedaan door uw bankafschriften over een periode van 3 maanden te bekijken.
U kunt vooraf zelf een inkomenstoets doen met de
rekenhulp
van Voedselbank Nederland.
Bijzonderheden over deze
inkomenseisen
zijn op de website van de Voedselbank Rijssen-Holten te vinden.
Er kan maximaal 36 maanden gebruik worden gemaakt van de Voedselbank Rijssen-Holten.
De aanvraag wordt vertrouwelijk behandeld en wordt uitsluitend ingezien door de Coordinator Intake.
Na ontvangst van het formulier wordt zsm contact opgenomen.
Invuldatum
*
dd-mm-jjjj
AANVRAGER
Aanhef
*
<maak keuze>
Mevr.
Dhr.
Voorletters
*
Voornaam
*
Achternaam
*
Geb. datum
*
dd-mm-jjjj
Emailadres
*
Adres
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Mobiel telefoonnummer
*
Vast telefoonnummer
Geboorteland
*
Nederland
Anders
Vul land van herkomst in
*
Samenstelling gezin
*
<maak keuze>
Alleenstaand
1 ouder gezin met kind(eren)
2 ouder gezin met kind(eren)
2 volwassenen zonder kinderen
Voornaam en naam partner
Aanhef
<.maak keuze>
Dhr.
Mevr.
Geb. datum partner
dd-mm-jjjj
Voornaam kind 1
Geslacht
<maak keuze>
M
V
Geboortedatum kind 1
dd-mm-jjjj
Voornaam kind 2
Geslacht
<maak keuze>
M
V
Geboortedatum kind 2
dd-mm-jjjj
Voornaam kind 3
Geslacht
<maak keuze>
M
V
Geboortedatum kind 3
dd-mm-jjjj
Voornaam kind 4
Geslacht
<maak keuze>
M
V
Geboortedatum kind 4
dd-mm-jjjj
Voornaam kind 5
Geslacht
<maak keuze>
M
V
Geboortedatum kind 5
dd-mm-jjjj
Voornaam kind 6
Geslacht
<maak keuze>
M
V
Geboortedatum kind 6
dd-mm-jjjj
Gegevens bemiddelende functionaris, organisatie of instantie (indien van toepassing)
Naam
Functie
Email
Telefoon
Is er sprake van een geregistreerde financiele schuld ?
*
Nee
Ja
Heeft u een bewindvoerder ?
*
Nee
Ja
Halal
*
Nee
Ja
Reden aanvraag en eventuele bijzonderheden
*
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl