Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
DONATIEBEDRAG
Bedrag per maand €
(minimaal € 2,50)
*
Mijn IBAN
*
MIJN GEGEVENS
Aanhef
*
Dhr.
Mw.
Voornaam
*
Achternaam
*
Straatnaam+huisnr.
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoon
E-mail
*
Ik geef Stichging Beschermde Wieg toestemming
om bovenstaand bedrag, maandelijks van mijn
rekening af te schrijven.
*
= Invoer verplicht