Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Stichting Beschermde Wieg vaste donateur
DONATIEBEDRAG
Bedrag per jaar:
*
€ 25
€ 50
€ 75
Anders, namelijk:
Mijn IBAN
*
MIJN GEGEVENS
Aanhef
*
Dhr.
Mw.
Voornaam
*
Achternaam
*
Straatnaam+huisnr.
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoon
E-mail
*
Ik geef Stichting Beschermde Wieg toestemming
om bovenstaand bedrag jaarlijks van mijn
rekening af te schrijven.
*
= Invoer verplicht