Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Ja, ik meld mij aan voor jaardeelname aan MedischeKlinieken.nl / ZelfstandigeKlinieken.nl voor € 17,50 p/mnd op jaarbasis.
- Vermelding op algemene regio + alfabet - Vermelding op specialisatie - Webadvertentie foto + tekst + links naar uw website - Onbeperkt acties plaatsen - Uw banner op de indexpagina (random)
Bedrijfsgegevens
Bedrijfsnaam:
*
E-mail contactpersoon:
*
Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het versturen van nuttige informatie en een incidentele nieuwsbrief?
*
Ja
Nee
Contactpersoon:
Adres:
*
Postcode:
Plaats:
*
Provincie hoofdvestiging:
*
Maak uw keuze
-----------------
Groningen
Friesland
Drenthe
Overijssel
Gelderland
Flevoland
Utrecht
Noord-Holland
Zuid-Holland
Zeeland
Brabant
Limburg
Vermelding extra provincie(s) (+ € 8,75 per prov/mnd):
Groningen
Friesland
Drenthe
Overijssel
Gelderland
Flevoland
Utrecht
Noord-Holland
Zuid-Holland
Zeeland
Brabant
Limburg
Telefoon:
*
E-mail:
Website:
*
http://
Specialisatie:
Plastische Chirurgie & Esthetiek
Ooglaseren & Oogheelkunde
Algemene & Interne geneeskunde
Orthopedie & Bewegingszorg
Aanvullend:
Indien factuuradres afwijkt van bovenstaand adres
Factuur t.a.v.:
Adres:
Postcode + Plaats:
Webadvertentie gegevens
Indien u onderstaand geen gegevens invoert zullen wij deze van uw website downloaden. Eventueel kunt u later nog (kosteloos) veranderingen aanbrengen.
Uw logo:
Foto 01:
Foto 02:
Foto 03:
Foto 04:
Informatie / Bedrijfsomschrijving:
Uw banner
(225x125p. / gif, jpg, png)
*
=
Invoer verplicht
Dit e-mail adres wordt gebruikt om u op de hoogte te houden van nieuws etc.
Dit e-mail adres verschijnt bij uw webadvertentie.