Aanmeldformulier Vroege Interventie

 

* = Invoer verplicht
 
Ik meld de onderstaande cliënt aan voor een beoordeling op indicatie voor poliklinische medisch specialistische revalidatiediagnostiek (Quickscan Arbeid), revalidatiebehandeling (Multidisciplinaire Arbeidsrevalidatie of anderzijds)
volgens het Vroege Interventie concept of een expertise / re-integratie vraagstuk.
Het consult revalidatiearts en quickscan maken deel uit van de basisverzekering en worden vergoed door iedere zorgverzekeraar.
Zoals bij alle specialistische zorg is de eigen risico regeling van toepassing.
Zijn de financiële consequenties van het behandelplan compleet, duidelijk en vooraf weergegeven aan de cliënt? Zo ja, ga dan verder.

U verwijst naar zorg die onder de basis zorgverzekering valt. Wettelijk is bepaald dat u als verwijzer een geldige AGB code moet hebben, die bij uw huidige werksituatie past.
U bent zelf verantwoordelijk voor de juistheid van uw AGB registratie bij Vektis. 
U kunt uw huidige registratie opzoeken op www.agbcode.nl of www.vecozo.nl.

 

Als deze AGB-code niet aanwezig is kan onder supervisie van een andere arts met geldige AGB code verwezen worden.
Deze supervisor dient de aanmelding mede te ondertekenen, anders kunnen de Vroege Interventie partners de aanmelding niet in behandeling nemen. 
Deze verplichting komt voort uit: ‘certificering declaraties van revalidatiecentra voor zorgverzekeraars’
 

 
 
 

Verwijzer:

 
 
 

Procesbewaking door interventiecentrum

Interventiecentrum alleen invullen indien hier sprake van is.
 
Bent u bedrijfsarts of medische specialist dan svp. onderstaand de gegevens van de huisarts van de cliënt invullen.
 

Huisarts

 
 

Cliënt:

 
dd-mm-jjjj
 

Werkgever:

 
 
 

Medisch profiel:

 
 
 
Zo ja, dan zijn deze op te vragen bij onderstaande persoon of personen.
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 

Aanmelding

Beoordelen op indicatie voor poliklinische medisch specialistische revalidatie- en/of  revalidatiebehandeling indicatie volgens het Vroege Interventie concept.

In onderstaande keuzelijst kunt u aangeven aan welk centrum u uw aanmelding wilt sturen. Deze organisatie zal z.s.m. contact met u opnemen.
Ook zult u op het door u opgegeven emailadres een bevestiging ontvangen van uw aanmelding.

Wij werken volgens ons Privacy statement. U kunt dit nalezen via deze link

Wij maken gebruik van beveiligde verbindingen waarmee alle informatie tussen u en onze websites wordt afgeschermd wanneer u persoonsgegevens invoert. 

Met deze aanmelding verleent u toestemming voor het ontvangen van onze nieuwsbrief. U kunt via de nieuwsbrief zich afmelden indien u dat wilt.


 
 
 

 
 
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Hier de naam van de contactpersoon invullen. Bij voorkeur is dit de leidinggevende