Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Roepnaam:
*
Voorletters:
*
Achternaam:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Straat:
*
Huisnummer:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
E-mail adres:
*
Telefoon: (Mobiel/Privé)
*
Welke locatie van QuaRijn heeft uw voorkeur
*
Het Zonnehuis Doorn
Beatrix Doorn
De Ridderhof Amerongen
Ontmoetingscentrum Dementie Amerongen
De Schermerij Leersum
Ewoud & Elisabeth Gasthuis Wijk bij Duurstede
Over het Spoor Veenendaal
De Koekoek Veenendaal
Ontmoetingscentrum Dementie Veenendaal
Bunninchem Bunnik
De Weijer Bunnik
De Tabakshof Elst
De Linde Achterberg
Dagcentrum Maarn
Welk soort activiteit spreekt u het meest aan
*
Helpen bij het ontbijt op een huiskamer
Gastvrouw/gastheer op huiskamer
Restaurant/grand café
Helpen bij maaltijden op huiskamer
Koken met en voor bewoners
Individueel contact met cliënt
Tuinieren
Chauffeur rolstoelbus
Helpen tijdens kerkdienst
Organiseren van of helpen bij een activiteit
Creatieve activiteiten
Muzikale activiteiten
Wandelen met cliënt
Fietsen met de duofiets
Spel en beweging
Helpen in de winkel
Een andere activiteit (vul in bij opmerkingen)
Vragen of voorkeuren:
*
=
Invoer verplicht