Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Roepnaam:
*
Voorletters:
*
Achternaam:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Anders
Straat:
*
Huisnummer:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
E-mail adres:
*
Telefoon: (Mobiel/Privé)
*
Welke locatie van QuaRijn heeft uw voorkeur
*
De Linde Achterberg
Revalidatiecentrum Het Zonnehuis Doorn
De Ridderhof Amerongen
Ontmoetingscentrum In het Moment Driebergen
Ontmoetingscentrum Amerongen
De Tabakshof Elst
Bunninchem Bunnik
Ontmoetingscentrum Leersum (De Schermerij)
De Weijer Bunnik
Ontmoetingscentrum Maarn
Ontmoetingscentrum Bunnik
De Koekoek Veenendaal
Beatrix Doorn
Ontmoetingscentrum Veenendaal
Centrum De Perzikengaard Doorn
Over het Spoor Veenendaal
Nieuw Leeuwenburg, voor mensen met dementie (Het Zonnehuis) Doorn
De Viking Wijk bij Duurstede
Nieuw Sterkenburg, voor mensen met Korsakov (Het Zonnehuis) Doorn
Ewoud en Elisabeth Gasthuis Wijk bij Duurstede
Ontmoetingscentrum Doorn
Ontmoetingscentrum Wijk bij Duurstede
Welk soort activiteit spreekt u het meest aan
*
Helpen bij het ontbijt op een huiskamer
Gastvrouw/gastheer op huiskamer
Restaurant/grand café
Helpen bij maaltijden op huiskamer
Koken met en voor bewoners
Individueel contact met cliënt
Tuinieren
Chauffeur rolstoelbus
Helpen tijdens kerkdienst
Organiseren van of helpen bij een activiteit
Creatieve activiteiten
Muzikale activiteiten
Wandelen met cliënt
Fietsen met de duofiets
Spel en beweging
Helpen in de winkel
Een andere activiteit (vul in bij opmerkingen)
Opmerkingen, vragen of voorkeuren:
*
=
Invoer verplicht