Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Register Leren van Data in Verpleeghuizen
Bezwaarformulier
Het verpleeghuis waar u woont neemt deel aan het Register Leren van Data in Verpleeghuizen. Dit betekent dat, als u niets laat weten, uw gegevens in het Register worden opgenomen.
Wilt u dit liever niet? Vul dan dit formulier in.
Het ingevulde formulier wordt verstuurd naar de specialist ouderengeneeskunde of andere zorgverlener binnen QuaRijn. Die zorgt voor verdere afhandeling.
Ik wil niet meedoen en maak hierbij bezwaar tegen het opnemen van mijn gegevens in het Register Leren van Data in Verpleeghuizen.
Ik weet dat meedoen vrijwillig is en dat mijn bezwaar geen invloed heeft op mijn verblijf in het verpleeghuis en/of de behandeling door mijn specialist ouderengeneeskunde;
Ik weet dat ik op een later moment mijn bezwaar kan intrekken als ik er wel mee akkoord ben dat mijn gegevens worden opgenomen in het Register.
Met het aanvinken van onderstaande box maak ik bezwaar tegen het
gebruiken van mijn gegevens voor het Register Leren van Data in Verpleeghuizen.
*
dd-mm-jjjj
Uw gegevens
Naam bewoner (voorletter(s) en achternaam):
*
Naam vertegenwoordiger (indien van toepassing):
E-mail:
*
Eventuele toelichting:
*
=
Invoer verplicht