Aanmeldformulier - Diversen - Redlex Fysio

Let op! Bij het invullen van dit formulier gaat u akkoord met onze voorwaarden en verplicht u zich om deze voorwaarden na te streven.

Vul hieronder de gegevens in van de deelnemende persoon(e)
Indien minderjarig, gelieve ook de gegevens van de wettelijke vertegenwoordiger in te vullen.

Voornaam: *

Achternaam: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Geboorte datum: *

Email adres: *

Tel nr: *

Ik ben een: *

Man

Vrouw

Minderjarig? Gelieve hieronder de gegevens in te laten vullen
door uw wettelijke vertegenwoordiger.

Voornaam:

Achternaam:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Geboorte datum:

Email adres:

Tel nr:

Ik ben een:

Man

Vrouw

Onderstaande diensten kunnen binnen een fysiotherapeutische behandeling als behandelmethode worden ingezet
door de fysiotherapeut. Dit echter alleen als er sprake is van een fysiotherapeutische indicatie/traject.
Als dit het geval is, dan worden onderstaande diensten als fysiotherapie beschouwd en wordt dan wel
vergoed door de zorgverzekeraar als u aanvullend bent verzekerd.

Als er geen sprake is van een fysiotherapeutische indicatie, en u wenst alsnog gebruik te willen maken van
één vd onderstaande diensten, dan dient u deze zelf te betalen en krijgt u hier een aparte nota van.

Onderstaande prijzen zijn inclusief btw

Selecteer hieronder uw gewenste dienst: *

Let op. Elke massagevorm heeft een eigen massagetherapeut.
Onderstaande therapeuten zijn werkzaam en verzorgen onderstaande diensten..

Redmond Valk (Man): Verzorgd de volgende diensten
Triggerpointmassage, DeepTissue massage, Fysio massage, IASTM, Myofascial massage, Sportmassage, Personal Training

Alexandra Valk (Vrouw): Verzorgd de volgende massages
Zwangerschapsmassage, Hot-Stone massage, Ontspanningsmassage, Personal Training *

Gelezen

Enkel in te vullen als u kiest voor personal training.

Ik wil graag getraind worden door....

Redmond Valk (Man)

Alexandra Valk-Matteman (Vrouw)

Maakt niet uit...

Selecteer uw betalingsmethode.

Wij zullen uiterst zorgzaam met uw gegevens omgaan en zullen 100% zorg dragen
voor een veilige transactie. *

Pin (op locatie)

Contante betaling (op locatie)

Overmaken per factuur

Vul hieronder in: (Alleen in te vullen als u betaald via factuur)

- Factuur adres + email waar de factuur naar toe moet worden gemaild.

Kortingscode:

Heeft u een kortingscode, vul deze dan hieronder in.

Let op: wij verwerking de korting in het eindbedrag.
U zult de korting niet verwerkt zien in het eindbedrag.

Deze korting is alleen toepasbaar op de massages.

Vul hieronder in: Uw dag/datum en starttijd naar voorkeur

Let op: Op zaterdag en zondag zijn wij gesloten.

Wij kunnen u niet garanderen dat uw gewenste dag/tijd beschikbaar is.
Wij zullen u na het invullen van dit formulier z.s.m. contacteren om de dag/tijd definitief vast te leggen. *

Heeft u een afspraak gemaakt en bent u verhinderd?
Geef dit dan minimaal 24 uur van te voren aan ons door zodat wij nog andere afspraken
kunnen inplannen. Bent u te laat met afmelden of komt u niet opdagen, dan brengen wij 75% in rekening
van de reguliere tarieven welke op dit inschrijfformulier staan vermeld. *

Ja, ik ga akkoord.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Ook zal ik onderstaande regels naleven.

Let op: Wij vragen u rekening te houden met onderstaande punten.
• Wij vragen u om bij binnenkomst de handen te desinfecteren
• Neem een handdoek mee.
• Kom niet te vroeg naar uw afspraak
• Gezondheidsklachten? Verplaats dan uw afspraak. *

Ja, ik ga akkoord.

Opmerkingen:

* = Invoer verplicht