VERZOEK
Offerte of aanvraag verzekering 
 

hieronder kunt u alle gegevens invoeren
die voor ons van belang zijn om
een juiste premieberekening of verzekeringsaanvraag samen te stellen.
 

wij staan uiteraard garant voor een vlekkeloze procedure
en zorgen ervoor dat alle dekkingen op de juiste data van kracht zijn.
vaak ook nog met een voorlopige dekking om direct weg te rijden!


U kunt bij inzending ook kiezen dat u direct akkoord bent met de aanvraag van uw verzekering.
Wij sturen dan binnen 24 uur na indienen van de aanvraag een dekkingsbevestiging toe per email.

U heeft dan 14 dagen voorlopige dekking en ontvangt binnen 14 dagen de polis per email van de verzekeraar.
hieronder kunt u uw offerte gegevens invullen
 
dd-mm-jjjj
 
Beste klant,

Dit is een betaalverzoek voor afsluitkosten WA verz van € 19,00. 
Betaal deze svp direct. 

Scan de code met de Camera App op je telefoon.


Of  KLIK hier om de betaling in je internetbankieren te voltooien 

 
gegevens regelmatig bestuurder
dd-mm-jjjj
 
Wij benadrukken dat u aan de door ons verstrekte offerte of aanvraag geen rechten voor acceptatie kunt ontlenen.
De in de offerte of aanvraag genoemde tarieven en polisvoorwaarden zijn geldig tot 14 dagen na afgiftedatum van uw offerte of aanvraag.
De aanvraag wordt verder door ons verwerkt op basis van de door u verstrekte en goedgekeurde gegevens.
Definitieve acceptatie door de verzekeraar kan eerst plaatsvinden nadat onder andere de onderstaande “slotvragen” zijn beoordeeld.
Tevens dient de verplichte “FISH-controle” geen bijzonderheden te hebben opgeleverd.
Let op! U heeft een mededelingsplicht.

Wij vullen op de aanvraag bij de verzekeraar standaard in dat u of uw gezinsleden,
  1. geen schadeverleden heeft,
  2. niet met justitie in aanraking bent geweest,
  3. nimmer een verzekering is geweigerd of door een verzekeraar is opgezegd.
Kunt u dit niet verklaren? Neem dan contact met ons op.
Dagelijks van 10 - 22 u op 088 776 07 50 
 
U kunt nu de aanvraag inzenden. 
 
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
bij zakelijk gebruik of verhuur nemen we eerst contact met u op.
WA dekking is verplicht voor veel voertuigen. bij enkele voertuigen is uitbreiden naar WA en diefstal of volledig casco niet mogelijk. geef uw keuze op. wij nemen contatc met u op over de uiteindelijke dekkingsmogelijkheid.
bij een scootmobiel alleen de laatste 4 cijfers van chassisnummer invullen
kenteken sticker wordt toegezonden
bij een scootmobiel alleen de laatste 4 cijfers van chassisnummer invullen
kenteken sticker wordt toegezonden
bij diefstal dekking en All Risk is een goedgekeurd ART 3 slot verplicht
vermeld hier > de naam van het slot en het sleutelnummer.
indien niet bekend > na acceptatie zsm doorgeven voor het verkrijgen van de dekking
zonder IBAN kunnen we bij veel verzekeraars geen offerte aanvragen.
Er wordt NIETS gefactureerd of geïncasseerd.
U kunt deze vinden op het laatste polisblad van uw vorige verzekeraar
Hier kunt u aanvinken dat u direct akkoord bent met de aanvraag van uw verzekering.
Wij sturen dan een kopie van de aanvraag binnen 24 uur na de aanvraag aan u toe per email.

U heeft dan 14 dagen voorlopige dekking en ontvangt binnen die tijd de polis per email van de verzekeraar.