Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Registratieformulier Kwaliteitsregister NVHVV
De NVHVV verklaart uw gegevens met zorg te behandelen, conform het privacyreglement zoals geplaatst op de website (
www.nvhvv.nl/over/privacy
). De gegevens van deelnemers worden opgenomen in de ledendatabase en de database van het kwaliteitsregister (PE-Online).
Achternaam
*
Tussenvoegsels
Voorletters
*
Straat en huisnummer
*
Postcode
Plaats
*
Land
*
Nederland
Belgie
Duitsland
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
E-mail adres
*
NVHVV lid?
*
Ja (uw registratie is gratis, vul hieronder uw lidmaatschapnummer in)
Nee (uw registratie kost 30 Euro per jaar, vul hieronder de verklaring in)
Lidmaatschapnummer NVHVV
Verklaring voor niet-leden
Ik verplicht mij tot een jaarlijkse bijdrage van 30 Euro voor registratie in het Kwaliteitsregister NVHVV. Ik ontvang hiertoe een factuur.
Werkzaam als
*
Cardiofysiologisch laborant
Hartfunctielaborant
Interventiemedewerker
Radiologisch laborant
Anders, nl.
Anders, nl.
U dient een voltooide opleiding te hebben tot hartfunctielaborant, radiologisch laborant met angiografie-ervaring, cardiofysiologisch laborant, interventielaborant of vergelijkbare opleiding. Voeg hier een kopie van uw diploma toe.
*
Voeg hier uw gescande werkgeversverklaring bij.
U kunt dit later ook aan uw persoonlijke dossier
toevoegen.
*
= Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.