Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Lid of donateur worden van Belangenvereniging Von Hippel-Lindau
Aanhef:
*
Heer
Mevrouw
Voornaam:
*
Achternaam:
*
Straat:
*
Huisnummer:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoon:
*
E-mail:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Ik ben:
*
Patiënt
Naaste van een patiënt
Ik kies voor:
*
Standaard lidmaatschap Belangenvereniging Von Hippel-Lindau (25 euro)
Donateurschap Belangenvereniging Von Hippel-Lindau
Opmerkingen
Na verzending ontvangt u een kopie van uw aanmelding op het door u ingevulde e-mailadres.
*
=
Invoer verplicht