Lid worden (patiënt/naaste)

Patiënten met een sarcoom, GIST of borderlinetumor (bijv. desmoid, phyllodes en reusceltumor), ex-patiënten, of directe naasten kunnen tevens naast het lidmaatschap worden aangesloten op het Besloten Ledenforum van Contactgroep GIST. Ook voor andere types zijn er deverse besloten Facebookgroepen beschikbaar voor meer informatie klik hier.

Aanmelden als (ex-)patiënt of directe naaste doe je als volgt:

Vul hieronder de gevraagde gegevens in.
Geef aan of je wel of geen lid wil worden van het Besloten Ledenforum (je kunt ook altijd op een later tijdstip forumlid worden).
Voor de betaling van de contributie willen we je jouw toestemming vragen voor de automatische incasso; hierbij kun je ook aangeven welk contributiebedrag je ons jaarlijks wil betalen.

Wil je eenmalig of jaarlijks een bedrag (belastingvrij) schenken, vul dan ons donatieformulier in.

Problemen met het invullen? Probeer het formulier in een andere browser te openen.

Lukt dit niet, mail dan je antwoorden naar info@patientenplatformsarcomen.nl

Persoonsgegevens

Aanhef *

Heer

Mevrouw

Voorletters *

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam *

Postcode *

Huisnummer *

Adres *

Plaats *

Land *

E-mail *

Telefoon / Mobiel *

Geboortedatum

Financiële gegevens

Voor het lidmaatschap vraagt Stichting Patiëntenplatform Sarcomen een bijdrage van minimaal € 25,00 per jaar. Deze bijdrage wordt per automatische incasso jaarlijks van je rekening afgeschreven.

Liever geen incasso? Dan sturen wij een factuur. Er geldt een opslag van € 2,50 voor de administratiekosten. De bijdrage is dan minimaal € 27,50. Je bent vrij een hogere jaarlijkse bijdrage te kiezen.

Ja, ik geef toestemming voor de automatische incasso van mijn contributie; met jouw toestemming ben je akkoord met het automatisch innen van de contributie door Patiëntenplatform Sarcomen; dit tot wederopzegging via wijzigingsformulier (zie website) of per e-mail.*

Nee, ik geef geen toestemming voor de automatische incasso van mijn contributie; als je geen toestemming geeft zullen we een factuur sturen en moeten we helaas € 2,50 extra in rekening brengen vanwege de verwerkingskosten.

Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap *

Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap

(inclusief administratiekosten) *

Bankrekeningnummer
(Gegevens nodig voor de administratieve verwerking van betalingen.) *

BIC-code (SWIFT)

Internationaal betalen binnen SEPA-gebied doe je met IBAN. Daarbuiten is ook de BIC (SWIFT) en landcode nodig.

Datum *

Overige gegevens

Welk tumortype betreft het?
(SVP tumortype vermelden voor een gerichte versturing van toekomstige informatie.) *

Wat is je relatie tot de patiënt *

Ik ben patiënt

Ik ben een naaste

Ik ben bekend met sarcoom sinds

Behandelend ziekenhuis

Wil je aangesloten worden op het besloten forum (alleen voor GIST-patiënten)

Wat is of was je beroep?

Hoe heb je deze website gevonden? *

Heb je nog vragen/opmerkingen?

Toestemming gebruik persoonsgegevens door Patiëntenplatform Sarcomen

Met verstrekken van bovenvermelde informatie ga je akkoord met de privacyverklaring van Patiëntenplatform Sarcomen. Hierin kun je lezen welke gegevens wij opslaan en voor welke doeleinden. Onze privacyverklaring kun je vinden op: www.sarcomen.nl/privacyverklaring.

Vergeet niet na het invullen op de knop 'Verzenden' hieronder te klikken!

* = Invoer verplicht