Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Donateur worden van SPKS
Voor 25 euro per jaar wordt u donateur van SPKS.
Door donateur te worden, steunt u niet alleen de patiëntenorganisatie, u profiteert ook van vele voordelen:
- u ontvangt ieder kwartaal ons magazine Doorgang
- u wordt uitgenodigd voor de landelijke contactdag
- u ontvangt de nieuwsbrief per e-mail
Nieuwe donateurs van de patiëntengroep Leven met darmkanker ontvangen het WC-doeboek.
Persoonsgegevens
Aanhef
*
heer
mevrouw
Voornaam
*
Achternaam
*
Adres
*
Huisnr.
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoon:
*
E-mail:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Bankrekeningnummer
Deelname patiëntengroep(en)
Ik ben:
Zelf patiënt
Naaste van een patiënt
Belangstellende
In welk jaar is de diagnose gesteld?
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
Voor 2000
Ik wil lid worden van de volgende patiëntengroep(en) binnen SPKS:
(meer antwoorden mogelijk)
Leven met darmkanker
Leven met maagkanker
Leven met slokdarmkanker
Geen van bovenstaande
Informatievoorziening
Stuur mij ieder kwartaal het magazine 'Doorgang'
*
ja
nee
Stuur mij uitnodigingen voor contactdagen
*
ja
nee
Hoe kent u SPKS?
Ik heb SPKS leren kennen via:
*
<Kies>
Arts
Bekende
Internet
Folder
Anders
Meedoen binnen SPKS
Ik wil actief worden voor SPKS
*
ja, neem contact met mij op
nee
misschien later
Mijn eventuele vragen of opmerkingen:
NB: Mocht het opgeven via dit formulier niet lukken, mailt u dan de gevraagde informatie naar:
ledenadministratie@nfk.nl
onder vermelding van 'aanmelding SPKS'. Bedankt voor de extra moeite!
*
=
Invoer verplicht
Niet verplicht om in te vullen, wel prettig voor onze organisatie om te weten
zodat wij uw bijdrage via uw bank kunnen koppelen aan uw naam.