Machtiging Patiëntenplatform Sarcomen

Graag willen wij je verzoeken ons te machtigen jouw contributiebijdrage vanaf volgend jaar automatisch van jouw bankrekening af te schrijven. Hiertoe willen wij je vragen de volgende informatie in te vullen.

Problemen met het invullen? Probeer het formulier in een andere browser te openen.

Mijn gegevens

Aanhef *

Heer

Mevrouw

Voorletters *

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Land *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

BIC-code (SWIFT)
Internationaal betalen binnen SEPA-gebied doe je met IBAN. Daarbuiten is ook de BIC (SWIFT) en landcode nodig.

Telefoon / Mobiel *

E-mail *

Wij willen je hier vragen aan te geven wat jouw voorkeur is betreffende de facturering van de jaarlijkse contributie.

Ja, ik geef toestemming voor de automatische incasso van mijn contributie voor volgend jaar; met jouw toestemming ben je akkoord met het automatisch innen van de contributie door Patiëntenplatform Sarcomen; dit tot wederopzegging via wijzigingsformulier (zie website) of per e-mail.

Nee, ik geef geen toestemming voor de automatische incasso van mijn contributie; als je geen toestemming geeft zullen we een factuur sturen en moeten we helaas € 2,50 extra in rekening brengen vanwege de verwerkingskosten.

Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap *

Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap
(inclusief administratiekosten) *

Datum *

Wij zien jouw reactie graag tegemoet.

Vergeet niet na het invullen op de knop 'Verzenden' hieronder te klikken!

* = Invoer verplicht