Machtiging automatische incasso

Graag willen wij je verzoeken ons te machtigen de jaarlijkse contributie vanaf volgend jaar automatisch van jouw bankrekening af te schrijven. Graag vragen wij je de volgende informatie in te vullen.

Problemen met het invullen? Probeer het formulier in een andere browser te openen.

Mijn gegevens

Aanhef *

Heer

Mevrouw

Voorletters *

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Land *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

BIC-code (SWIFT)
Internationaal betalen binnen SEPA-gebied doe je met IBAN. Daarbuiten is ook de BIC (SWIFT) en landcode nodig.

Telefoon / Mobiel *

E-mail *

Wij willen je hieronder vragen aan te geven welk bedrag wij jaarlijks van jouw bankrekening mogen afschrijven.

Ja, ik geef toestemming voor de automatische incasso van mijn contributie; met jouw toestemming ben je akkoord met het automatisch innen van de contributie door Belangenvereniging Von Hippel Lindau; dit tot wederopzegging per e-mail.

Jaarlijkse bijdrage voor lidmaatschap minimaal € 25,- *

€ 25,00

€ 30,00

€ 50,00

€ 75,00

Datum *

dd-mm-jjjj

Wij zien jouw reactie graag tegemoet. Uw machtiging gaat in vanaf de eerst volgende factuur.

Vergeet niet na het invullen op de knop 'Verzenden' hieronder te klikken!

* = Invoer verplicht