Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Lid worden van Leven met blaas- of nierkanker
Hebt u blaas- of nierkanker (gehad) of bent u naaste van een patiënt? Voor € 27,50 per jaar wordt u lid. Als nieuw lid ontvangt u de ledenpas waarmee u voorrang kunt vragen om een toilet te gebruiken, de waaier met kwaliteitscriteria voor de beste zorg en behandeling en de vouwkaart met vragen om u voor te bereiden op een gesprek met uw arts.
Ja, ik word lid van Leven met blaas- of nierkanker
Aanhef
*
heer
mevrouw
Voornaam
*
Achternaam
*
Adres
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoon
*
E-mail
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Ik wil de maandelijkse digitale nieuwsbrief ontvangen:
wel
niet
Ik ben:
*
Patiënt (geweest)
Naaste van een patiënt
Deelgenoot
Ik heb ervaring met:
*
Blaaskanker
Nierkanker
Pyelum- en ureterkanker
Urethrakanker
Niet van toepassing / weet niet
De diagnose werd gesteld in het jaar:
*
Ik kies voor:
*
Standaardlidmaatschap Leven met blaas- of nierkanker (€ 27,50 per jaar)
Dubbellidmaatschap Leven met blaas- of nierkanker en de Stomavereniging (25% korting op het lidmaatschap van Leven met blaas- of nierkanker € 20,- per jaar)
Opmerkingen:
Na verzending ontvangt u een kopie van uw aanmelding op het door u ingevulde e-mailadres.
*
=
Invoer verplicht
Hebt u als gevolg van kanker een urinestoma? Kies dan voor een dubbellidmaatschap van Leven met blaas- of nierkanker en de Stomavereniging.