Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Hartelijk dank voor uw interesse in de stichting Lynch Polyposis!
Onze donateurs maken het mogelijk dat wij ons voor de belangen van mensen met Lynch en Polyposis kunnen blijven inzetten
Informatie aandoening *
Lynch
Polyposis
Anders
Anders
Type donateurschap: *
Donateur (bijdrage minimaal € 25,--)
Partnerdonateur (bijdrage minimaal € 5,-- alleen voor partners van donateurs)
Partner van
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Straat *
Huisnummer *
Toevoeging
Postcode *
Plaats *
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
E-mail *
Telefoonnummer
Bankrekeningnummer (IBAN) *
Reden aanmelding
Ik wil graag informatie
Ik heb behoefte aan ondersteuning
Anders
Anders
Ik zou graag benaderd willen worden voor informatie
Ja
Nee
Ik zou wel vrijwilligerswerk willen doen voor de Stichting Lynch Polyposis
Bestuursfunctie
Regionaal lotgenotencontact
Redactie contactblad
Hand-en spandiensten
Geen
Anders
Anders
Ik ontvang het contactblad graag per: *
Post
E-mail
Post en e-mail
liever geen magazine
Hoe bent u in contact gekomen met onze stichting?
* = Invoer verplicht
Na verzending ontvangt u uw aanmeldgegevens op het door u ingevoerde e-mailadres.