Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Word donateur van Stichting Zaadbalkanker
Ik ben geinteresseerd in Stichting Zaadbalkanker
*
<<maak uw keuze>>
Ik word donateur voor € 25,- per 12 maanden
Ik ontvang graag het e-book Zaadbalkanker voor € 25,- en ben tot eind van het jaar automatische donateur
Geslacht
*
<<maak uw keuze>>
man
vrouw
Voornaam of voorletters
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortejaar
Straat
*
Huisnummer
*
Toevoeging
Postcode
*
Plaats
*
E-mail
*
Telefoonnummer
Op welke manier ben je in contact gekomen met Stichting Zaadbalkanker?
Zou je je als vrijwilliger voor Stichting Zaadbalkanker willen inzetten?
Ja
Nee
Zou je willen meewerken aan een interview voor ons magazine Zaadbalkanker Online?
Ja
Nee
We worden door de media benaderd die aandacht willen schenken aan zaadbalkanker.
Zou je willen meewerken aan een reportage op de landelijke radio en/of televisie of in de pers?
Ja
Nee
Heb je nog opmerkingen of vragen?
*
=
Invoer verplicht