Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
INSCHRIJVEN NVA WAARNEEMREGISTER
Naam + voorletters
M
V
Titulatuur
Straat + huisnummer
Postcode + woonplaats
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Telefoon zakelijk
Telefoon privé
Telefoon mobiel
E-mail
BIG nummer
*
Datum (her)registratie RGS
*
(Als voorwaarde voor inschriijving in het
waarneemregister geldt dat u bent ingeschreven
in het register van erkende medische specialisten
van de RGS)
NVA lid
ja
nee
Periode
Onbepaalde tijd
Bepaalde tijd, namelijk:
Regio
Niet gebonden aan regio
Wel gebonden aan regio, namelijk:
Beschikbaarheid
Fulltime
Partime
Voorkeur
Dienstverband
Zelfstandig ondernemer
Geen voorkeur
Opmerkingen
Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens
voor onbepaalde tijd verstrekt worden aan degenen
die op zoek zijn naar een waarnemer.
*
*
=
Invoer verplicht