Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
AANMELDEN
Deelnemerschap Sectie PG / OA
Let op: aanmelden voor deelnemerschap is enkel mogelijk wanneer u niet in aanmerking komt voor een gewoon, aios of oud-lidmaatschap van de NVA.
Sectielidmaatschappen lopen van 1 januari tot 31 december en worden elk jaar - tot wederopzegging - automatisch verlengd.
Bij aanmelding in december gaat het sectielidmaatschap direct in, maar geldt de betaling tevens voor het daaropvolgend jaar.
Achternaam
*
heer
mevrouw
Voorletters
Voornamen (voluit)
Tussenvoegsel
Titulatuur
dr.
prof.dr.
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Werkkring, functie en specialisme (indien van toepassing)
Telefoonnummer
E-mail
*
Sectie PG € 75 per jaar / Sectie OA € 15 per jaar
Ik meld mij als deelnemer aan voor (meerdere opties mogelijk):
*
Sectie Pijngeneeskunde NVA
Sectie Obstetrische Anesthesie NVA
U dient online te betalen (iDeal). Na het invullen van dit aanmeldformulier wordt u automatisch naar het betaalmenu geleid.
Motivatie
Te betalen:
Voor regelgeving verwijzen wij u naar de Huishoudelijk Reglementen van de Sectie Pijngeneeskunde/Obstetrische anesthesiologie.
U kunt uw aanmelding binnen 14 dagen herroepen.
*
=
Invoer verplicht