Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Continu Gezondheidsonderzoek van de NSC. Voer hieronder de gegevens in van uw hond, zodat wij een zo compleet mogelijk beeld krijgen van de gezondheid van de Schnauzer in Nederland.
Gegevens hond.
Naam van de hond:
*
Geslacht
*
Reu
Teef
N.H.S.B. nr of ander stamboeknr.
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Gegevens eigenaar.
Naam:
*
Adres:
*
Poscode / Woonplaats:
*
Telefoonnummer:
*
E-mail adres:
Ras / Kleur:
Riesenschnauzer
Zwart
Peper en Zout
Schnauzer ( middenslag )
Zwart
Peper en Zout
Dwergschnauzer
Zwart
Peper en Zout
Zwart Zilver
Wit
Is bovengenoemde hond nog in uw bezit?
Ja
Nee
Is de hond overleden?
Nee
Ja
Op welke leeftijd is de hond overleden?
Waaraan is de hond overleden?
Wat zijn / waren de ziekteverschijnselen waaraan de hond lijdt/leed.
Kunt u aangeven waaraan uw dierenarts deze klachten toeschrijft / toeschreef?
Afweersysteem
Blaas (gruis)
Bloed
Gebit
Geslachtsorgaan
Hart
Huid en Haar
Hormonen
Ledematen
Levershunt
Longen
Melkklieren
Nieren (stenen)
Ogen
Oren
Spijsvertering
Wervelkolom
PSS
Epilepsie
Plaveiselcelcarcinoom
Monorchidie
Cryptorchidie
Schildklier
HD
Kanker
Anders, namelijk
Ook wanneer u in het bezit bent van andere keuringsrapporten zoals b.v. HD-PRA-Cataract of anderszins willen wij deze graag in onze gezondheidsdatabase opnemen.
Heeft u nog aanvullingen of suggesties? Die vernemen wij graag hiernaast.
Stamboom:
(Kennel) naam van de hond:
*
Stamboeknummer: NHSB of anderszins:
*
Vader:
*
Stamboeknummer van vader:
*
Moeder:
*
Stamboeknummer van moeder:
*
Nestnummer:
*
Gegevens Fokker:
Naam:
*
Adres:
*
Postcode
*
Vanzelfsprekend wordt al uw informatie vertrouwelijk behandeld. Dank voor uw medewerking.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl