verwijzing

Download onze privacyverklaring in PDF

Verwijsformulier Arbeidsrevalidatie Merem bij patienten met NAH

I Gegevens verwijzer

Soort verwijzer *

huisarts

bedrijfsarts

medisch specialist

Specialisme *

Naam: *

Voorletters *

Organisatie

Postbus / Straat: *

Nummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Telefoon: *

Fax:

E-mail: *

AGB-code: *

Intercollegiaal overleg bij voorkeur op:

II Gegevens aangemelde patiënt:

Naam patiënt: *

Voorletters *

Geboortedatum: *

Geslacht *

Straat: *

Nummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Telefoon:

Mobiel nummer:

E-mail:

BSN: *

Verzekeringsnummer (graag invullen indien bij de hand)

Verzekeringsmaatschappij (graag invullen indien bij de hand)

Datum 1e ziektedag *

De patient is inmiddels weer (gedeeltelijk) aan het werk

Datum (gedeeltelijke) werkhervatting *

Naam huisarts: *

Naam bedrijfsarts (indien bekend) *

Straat:

Nummer:

Postcode:

E-mailadres huisarts:

Organisatie / Plaats: *

III Gegevens werkgever:

Naam bedrijf: *

Naam contactpersoon: *

Voorletters

Functie:

Postbus / Straat: *

Nummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Telefoon contactpersoon:

E-mail contactpersoon: *

Naam contactpersoon personeelszaken:

Voorletters

Telefoon:

E-mail:

IV: Reden van de aanmelding:

Diagnose *

Wat gaat er niet goed op het werk? *

Vraagstelling aanmelding *

Is er elders al een (neuro-)psychologisch onderzoek verricht? *

nee

Het is noodzakelijk dat deze gegevens bij Merem bekend zijn omdat het plannen van de quickscan anders vertraging oploopt!

Zijn er nog andere medische gegevens die relevant zijn? *

nee

Andere medische en/of (neuro-)psychologische gegevens

Indien aanwezig en relevant rapportages graag bijsluiten:

Op te vragen bij (graag machtiging als bijlage meezenden!)

Machtiging opvragen gegevens

V. Financiele afwikkeling voor eventuele (vervolg) interventievoorstellen *

offerte rechtstreeks naar de werkgever

werkgever al akkoord?

andere actie, namelijk

VI. Datum aanmelding: *

Met collegiale groet,

Verwezen door: *

Uit naam van:

Uitleg vervolgprocedure: Na verzending van dit formulier ontvangt u een door het systeem aangemaakte email. In deze mail staat een link naar een formulier, dat door de werkgever ingevuld moet worden. Gebleken is namelijk dat deze aanvullende informatie bij patienten met NAH essentieel is voor een goede beoordeling van de arbeids(on)mogelijkheden. Wij verzoeken u deze mail door te sturen aan de werkgever met het verzoek het formulier zo spoedig mogelijk in te vullen. Vanwege het belang van deze gegevens wordt de aanmelding pas in behandeling genomen als wij deze informatie van de werkgever ontvangen hebben!

Bij vragen of onduidelijkheden kunt u contact opnemen met 035 6929600 of arbeidsrevalidatie@merem.nl

* = Invoer verplicht