Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Download
onze privacyverklaring
in PDF
Verwijsformulier Arbeidsrevalidatie Merem bij patienten met NAH
I Gegevens verwijzer
Soort verwijzer
*
huisarts
bedrijfsarts
medisch specialist
Specialisme
*
chirurg
neuroloog
orthopaed
revalidatiearts
andr specialisme, namelijk
andr specialisme, namelijk
Naam:
*
Voorletters
*
Organisatie
Postbus / Straat:
*
Nummer:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoon:
*
Fax:
E-mail:
*
AGB-code:
*
Intercollegiaal overleg bij voorkeur op:
II Gegevens aangemelde patiënt:
Naam patiënt:
*
Voorletters
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Geslacht
*
M
V
Straat:
*
Nummer:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoon:
Mobiel nummer:
E-mail:
BSN:
*
Verzekeringsnummer (graag invullen indien bij de hand)
Verzekeringsmaatschappij (graag invullen indien bij de hand)
Datum 1e ziektedag
*
dd-mm-jjjj
De patient is inmiddels weer (gedeeltelijk) aan het werk
Datum (gedeeltelijke) werkhervatting
*
dd-mm-jjjj
Naam huisarts:
*
Naam bedrijfsarts (indien bekend)
*
Straat:
Nummer:
Postcode:
E-mailadres huisarts:
Organisatie / Plaats:
*
III Gegevens werkgever:
Naam bedrijf:
*
Naam contactpersoon:
*
Voorletters
Functie:
Postbus / Straat:
*
Nummer:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoon contactpersoon:
E-mail contactpersoon:
*
Naam contactpersoon personeelszaken:
Voorletters
Telefoon:
E-mail:
IV: Reden van de aanmelding:
Diagnose
*
Wat gaat er niet goed op het werk?
*
Vraagstelling aanmelding
*
Is er elders al een (neuro-)psychologisch onderzoek verricht?
*
ja
nee
Het is noodzakelijk dat deze gegevens bij Merem bekend zijn omdat het plannen van de quickscan anders vertraging oploopt!
Zijn er nog andere medische gegevens die relevant zijn?
*
ja
nee
Andere medische en/of (neuro-)psychologische gegevens
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Indien aanwezig en relevant rapportages graag bijsluiten:
Op te vragen bij (graag machtiging als bijlage meezenden!)
Machtiging opvragen gegevens
V. Financiele afwikkeling voor eventuele (vervolg) interventievoorstellen
*
offerte rechtstreeks naar de werkgever
werkgever al akkoord?
andere actie, namelijk
andere actie, namelijk
VI. Datum aanmelding:
*
dd-mm-jjjj
Met collegiale groet,
Verwezen door:
*
Uit naam van:
Uitleg vervolgprocedure: Na verzending van dit formulier ontvangt u een door het systeem aangemaakte email. In deze mail staat een link naar een formulier, dat door de werkgever ingevuld moet worden. Gebleken is namelijk dat deze aanvullende informatie bij patienten met NAH essentieel is voor een goede beoordeling van de arbeids(on)mogelijkheden. Wij verzoeken u deze mail door te sturen aan de werkgever met het verzoek het formulier zo spoedig mogelijk in te vullen. Vanwege het belang van deze gegevens wordt de aanmelding pas in behandeling genomen als wij deze informatie van de werkgever ontvangen hebben!
Bij vragen of onduidelijkheden kunt u contact opnemen met 035 6929600 of arbeidsrevalidatie@merem.nl
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Uw gegevens blijven bewaard zodat ze bij iedere volgende keer dat u het formulier gebruikt al standaard ingevuld zijn.
Hier kunt u eventueel vermelden op welke momenten van de week u het beste bereikbaar bent
datum en omschrijving