Download onze privacyverklaring in PDF
 

Verwijsformulier voor diagnostiek/ behandeling Longcentrum

 
Toelichting:

Vragen met * erachter zijn verplicht. Alle gegevens worden verstuurd over een beveiligde verbinding.

Voor een goede beoordeling en stroomlijning van de aanvraag verzoeken wij u om zoveel mogelijk vragen te beantwoorden en relevante bijlagen al toe te voegen. Indien digitale bijlage niet mogelijk dan gaarne via post toesturen.
 

Gegevens patiënt:

 
dd-mm-jjjj
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Gegevens Verwijzer(s):

 
 
 
 
 
 

Verwijzing

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Roken:
dd-mm-jjjj
 
 
  
 
  
 
  
 
  
 

Contra-indicaties (indien onduidelijkheid bestaat over de relevantie, gaarne overleg met onze longartsen)

 
  
 
  
 
  
 
  
 
  
 
  
 
  
 

Aanmelding

Voor zover beschikbaar graag zoveel mogelijk correspondentie/ onderzoeksverslagen meesturen zoals:

  • brieven longziekten;
  • brieven overige disciplines;
  • longfuncties;
  • inspanningstest;
  • provocatietest;
  • allergietesten;
  • ECG.
(Maximaal 1Mb per bijlage, bij de eerste veld max 3Mb en in totaal maximaal 15Mb)
 

U kunt de documenten één voor één uploaden of tegelijk door er een zip-bestand van te maken.

 
 
 
Na ontvangst van de aanmelding met bijlagen:
  • krijgen u en uw patiënt een bericht van ontvangst en informatie over de verdere procedure;
  • wordt de aanvraag besproken in het centraal aanmeldingsteam cluster volwassenen;
  • wordt beoordeeld of de patiënt kan deelnemen aan het wetenschappelijk onderzoek of wordt aangemeld voor assessment in Merem.
Regelmatig blijken in de fase van indicatiestelling onvermoede zaken die maken dat revalidatie bij ons niet zinvol of op zijn plaats geacht wordt. Wij verzoeken u daar in de communicatie met de patiënt rekening mee te houden.

Vanzelfsprekend kunt u bij eventuele onduidelijkheden of vragen overleggen met één van de longartsen:

Telefoonnummer: 035 – 68 81 424 / 411

E-mail:
wbroekman@merem.nl
ikok@merem.nl
evaate@merem.nl
arotte@merem.nl
nmorelli@merem.nl

Centraal aanmeldingsteam cluster volwassenen
Secertariaat volwassenen
Soestdijkerstraatweg 129
1213 VX Hilversum
 
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl