Bestelformulier therapeut

Aanvrager en factuuradres

Praktijk

Naam aanvrager *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer

E-mail adres *

Vraagt aan voor cliënt:

Bestelling van *

Online cursus "Mijn Leefstijl Plan" (40 euro)

Online cursus "Beter slapen" (40 euro)

Biofeedback stressprofiel meting (150 euro)

Firstbeat Life 3 maanden pakket (195 euro)

Firstbeat Life 3 maanden pakket + online cursus 'Beter slapen" (225 euro)

Firstbeat Life 3 maanden pakket + online cursus "Mijn Leefstijl Plan" (225 euro)

Verlenging Firstbeat Life service met 3 maanden (45 euro)

Elektroden t.b.v. Firstbeat Life, 50 stuks (15 euro)

Gegevens cliënt

Voornaam *

Achternaam *

E-mail adres *

Hartelijk dank voor de bestelling. De factuur zal verstuurd worden naar het factuuradres, zoals aangegeven.
Met de cliënt wordt contact opgenomen voor levering van de bestelde producten na ontvangst van de betaling.