Para reportar un evento adverso u otra información de seguridad de medicamentos a Lundbeck, por favor complete el siguiente formulario. En el formulario, siempre que se utilice el término "evento adverso", también se puede proporcionar información sobre otra información de seguridad.
Los campos marcados con * deben ser completados. No proporcione información personal como nombre completo, dirección o número de Seguro Social / número de identidad personal al completar el formulario.
En el formulario, tendrá la oportunidad de completar información sobre quién reporta el evento adverso u otra información de seguridad, el paciente y el medicamento de Lundbeck involucrado, así como detalles sobre el evento adverso. También se puede proporcionar información sobre cualquier medicamento adicional que haya tomado o condiciones que haya tenido el paciente.
Toda la información reportada a Lundbeck será evaluada por un empleado de seguridad del paciente. En algunos casos, Lundbeck puede evaluar que sería beneficioso obtener más información para evaluar el evento adverso. Dar su consentimiento para que Lundbeck se ponga en contacto con usted es totalmente opcional.
¿Puede Lundbeck ponerse en contacto con usted utilizando la información de este formulario si es necesario ? *
Por favor, háganos saber su preferencia de contacto *
¿Quién reporta el evento adverso ?
¿Es usted el paciente que está experimentando un evento adverso? *
Describa cómo se enteró del efecto adverso. *
¿En qué país ocurrió el/los evento(s) adverso(s) ? *
---Elegir la ubicación--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
¿Quién experimentó el evento adverso?
¿Estaba o está embarazada la paciente mientras estaba siendo tratada con el medicamento Lundbeck? *
Por favor, agregue cualquier información disponible sobre el resultado o el estado actual del embarazo
Por favor, especificar si el evento adverso estuvo relacionado o no con el embarazo.
¿Con qué medicamento de Lundbeck fue tratado el paciente?
Por favor, agregue un medicamento a la vez. Tendrá la opción de completar la información de más medicamentos en la parte inferior de la página.
Cuál es el nombre del medicamento de Lundbeck sospechoso de causar el evento adverso? *
--- Elige uno --- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Other (please specify)
¿Qué evento adverso experimentó el paciente ?
Agregar un evento adverso o una descripción de otra información de seguridad a la vez. Tendrás la opción de rellenar (agregar) más información en la parte inferior de la página.
Describa el evento adverso experimentado *
Puede enviar su reporte ahora o continuar proporcionándonos información importante en las siguientes páginas.
¿Desea enviar ahora o continuar? *
¿Cuál es el estado del evento adverso ?
¿Ocurrió más de un evento adverso ?
Describa el evento adverso experimentado
¿Cuál es el estado del evento adverso ?
Describa el evento adverso experimentado
¿Cuál es el estado del evento adverso ?
Describa el evento adverso experimentado
¿Cuál es el estado del evento adverso?
Como resultado de cualquier evento adverso, el paciente:
¿El medicamento de Lundbeck fue comprado en el país donde ocurrieron los eventos adversos ?
¿En qué país ocurrió el/los evento(s) adverso(s) ?
---Elegir la ubicación--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Por favor, proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento Lundbeck
¿Con qué frecuencia se ha administrado /se administra el medicamento Lundbeck ?
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
¿El paciente es/ha sido tratado con más de un tipo de medicamento de Lundbeck ?
Otros medicamentos de Lundbeck
Proporcione el nombre del medicamento adicional que tomó el paciente cuando ocurrió el evento adverso
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
Proporcione el nombre del medicamento adicional que tomó el paciente cuando ocurrió el evento adverso
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
¿El paciente estaba tomando algún otro tipo de medicamento?
¿Le gustaría informar otros medicamentos que el paciente estaba tomando cuando ocurrió el evento adverso?
Por favor, agregue un medicamento a la vez. Tendrá la opción de rellenar (agregar) más información en la parte inferior de la página.
Proporcione el nombre del medicamento adicional tomado por el paciente cuando ocurrió el evento adverso.
Por favor, proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento ?
¿El paciente fue tratado con medicación adicional/otra medicación cuando ocurrió el evento adverso?
Otros medicamentos adicionales
Proporcione el nombre del medicamento adicional que tomó el paciente cuando ocurrió el evento adverso
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
Proporcione el nombre del medicamento adicional que tomó el paciente cuando ocurrió el evento adverso
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
¿El paciente tenía alguna otra enfermedad o condición?
¿Le gustaría reportar alguna otra enfermedad/condición en el momento en que ocurrió el evento adverso?
Por favor, agregue una enfermedad/condición a la vez.Tendrás la opción de rellenar (agregar) más información en la parte inferior de la página.
Estado o desarrollo de la enfermedad / condición
¿Se ha administrado algún tratamiento para la enfermedad / condición?
Si se ha proporcionado tratamiento, por favor describa
¿El paciente tenía otras enfermedades/condiciones?
Otras enfermedades/condiciones adicionales
Estado o desarrollo de la enfermedad / patología
¿Se administró algún tratamiento para la enfermedad / patología?
Si se brindó tratamiento, por favor describa
Estado o desarrollo de la enfermedad / patología
¿Se administró algún tratamiento para la enfermedad / patología?
Si se brindó tratamiento, por favor describa
