Comunicar um efeito indesejável ou outras informações de segurança

Para comunicar um efeito indesejável u outras informações de segurança à Lundbeck, preencha o formulário abaixo. Sempre que for utilizado o termo "acontecimento adverso", podem também ser fornecidasno formulário outras informações de segurança.

Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório. Ao preencher o formulario, não forneça informações pessoais como o nome completo, a morada ou o número de segurança social/identificação pessoal.

No formulário, terá a oportunidade de preencher informações sobre quem está a comunicar o acontecimento adverso ou outra informação de segurança, o doente e o tipo de medicamento Lundbeck envolvido, bem como mais detalhes sobre o acontecimento adverso. Poderão também ser fornecidas informações sobre quaisquer medicamentos adicionais tomados ou doenças que o doente tenha tido.

Todas as informações comunicadas à Lundbeck serão avaliadas por um funcionário responsável pela segurança do doente. Nalguns casos, a Lundbeck pode considerar que seria benéfico obter mais informações para avaliar o efeito indesejável. O fornecimento de consentimento para que a Lundbeck comunique consigo é totalmente opcional.
Leia mais sobre como processamos os dados pessoais que compilamos através de Lundbeck.com em nossa Política de Privacidade.

A Lundbeck pode contactá-lo utilizando as informações constantes deste formulário, se necessário? *

Sim

Não

Indique-nos a sua preferência de contacto *

Correio eletrónico

Telefone

Correio eletrónico

Número de telefone

Quem comunica o efeito indesejável?

É o doente que está a sofrer um efeito indesejável? *

Sim, eu sou o doente

Não, eu não sou o doente

Relação com o doente

Sou um familiar/amigo que apresenta um relatório em nome do doente

Sou um profissional de saúde e comunico um efeito secundário.

Nenhuma das anteriores

Descreva como teve conhecimento do acontecimento adverso.

Em que país se registaram os efeitos indesejáveis? *

O medicamento Lundbeck foi adquirido no país onde ocorreram os efeitos indesejáveis?

Sim

Não

Em que país foi adquirido o medicamento da Lundbeck?

Quem sofreu o efeito indesejável?

Sexo do doente?

A doente esteve/está grávida durante o tratamento com o medicamento da Lundbeck? *

Sim

Não

Data do parto (prevista ou efetiva) ou número de semanas/meses de gravidez

Acrescentar todas as informações disponíveis sobre o resultado ou a situação atual da gravidez

Idade do doente (em anos)

Com que medicamento da Lundbeck é que o doente foi tratado?

Adicione um medicamento de cada vez. Terá a opção de completar as informações na parte inferior da página.

Qual é o nome do medicamento da Lundbeck que se suspeita estar a causar o efeito indesejável ? *

Especificar o nome do medicamento Lundbeck

Número do lote do produto

Indicar a indicação (motivo da prescrição) do medicamento Lundbeck

Com que frequência é que o medicamento Lundbeck foi tomado ou administrado?

Numa base diária

Semanal

Mensal

de 3 em 3 meses

Outros (por favor, descreva)

Dose (especificar unidades, se possível)

Descrever a frequência com que o medicamento foi tomado ou administrado

Quando foi iniciado o tratamento com o medicamento?

O tratamento com o medicamento está a decorrer?

Sim

Não

Quando é que o tratamento com o medicamento foi interrompido?

O doente está/esteve a ser tratado com mais do que um tipo de medicamento da Lundbeck?

Sim

Não

Outro medicamento da Lundbeck

Medicamento adicional 1

Nome do medicamento da Lundbeck

Especificar o nome do medicamento Lundbeck

Número do lote do produto

Indicar a indicação (motivo da prescrição) do medicamento Lundbeck

Com que frequência é que o medicamento Lundbeck foi tomado ou administrado?

Numa base diária

Semanal

Mensal

de 3 em 3 meses

Outros (por favor, descreva)

Dose (especificar unidades, se possível)

Descreva a frequência com que o medicamento foi tomado ou administrado.

Quando foi iniciado o tratamento com o medicamento?

O tratamento com o medicamento está a decorrer?

Sim

Não

Quando é que o tratamento com o medicamento foi interrompido?

Medicamento adicional 2

Nome do medicamento da Lundbeck

Especificar o nome do medicamento Lundbeck

Número do lote do produto

Indicar a indicação (motivo da prescrição) do medicamento Lundbeck

Com que frequência é que o medicamento Lundbeck foi tomado ou administrado?

Numa base diária

Semanal

Mensal

de 3 em 3 meses

Outros (por favor, descreva)

Dose (especificar unidades, se possível)

Descreva a frequência com que o medicamento foi tomado ou administrado.

Quando foi iniciado o tratamento com o medicamento?

¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?

Sim

Não

Quando é que o tratamento com o medicamento foi interrompido?

Que efeitos indesejáveis é que o doente sofreu?

Adicione apenas um efeito indesejável ou uma descrição de outras informações de segurança. Terá a opção de completar as informações na parte inferior da página.

Descrever o efeito indesejável experimentado *

Data de início do efeito indesejável

Qual é o estado do efeito indesejável ?

Recuperado

Recuperação

Não recuperado

Se recuperou, quando é que o efeito adverso cessou?

Ocorreu mais do que um efeito indesejável?

Sim

Não

Efeito indesejável adicional 1

Descrever o efeito indesejável experimentado

Data de início do efeito indesejável

Qual é a situação atual do efeito indesejável?

Recuperado

Recuperação

Não recuperado

Se recuperou, quando é que o efeito indesejável cessou?

Efeito indesejável adicional 2

Descrever o efeito indesejável experimentado

Data de início do efeito indesejável

Qual é a situação atual do efeito indesejável?

Recuperado

Recuperação

No recuperado

Se recuperou, quando é que o efeito indesejável cessou?

Efeito indesejável adicional 3

Descrever o efeito indesejável experimentado

Data de início do efeito indesejável

Qual é a situação atual do efeito indesejável?

Recuperado

Recuperação

Não recuperado

Se recuperou, quando é que o efeito indesejável cessou?

Como resultado de quaisquer efeitos indesejável, o doente:

Precisa de ser hospitalizado?

É portador de uma deficiência (por exemplo, uma incapacidade física ou mental que tem um efeito negativo substancial e a longo prazo na sua capacidade de realizar actividades diárias normais)?

Morreu ou está a viver uma situação de risco de vida?

O doente estava a tomar outros medicamentos?

Gostaria de informar sobre outros medicamentos que o doente estava a tomar quando o efeito secundário ocorreu?

Sim

Não, o doente não estava a tomar qualquer outro medicamento na altura.

Não, não pretendo fornecer esta informação.

Adicione um medicamento de cada vez. Terá a opção de completar as informações na parte inferior da página.

Indicar o nome da medicação adicional tomada pelo doente quando ocorreu o acontecimento adverso.

Indicar a indicação (motivo da prescrição) do medicamento

Dose diária do medicamento (adicionar unidades, se conhecido)

Data de início do tratamento

O tratamento com o medicamento está a decorrer?

Sim

Não

Quando é que o tratamento foi interrompido?

O doente foi tratado com medicação adicional/outra medicação quando ocorreu o efeito indesejável?

Sim

Não

Outros medicamentos adicionais

Outro medicamento adicional 1

Indicar o nome da medicação adicional tomada pelo doente quando ocorreu o acontecimento adverso.

Indicar a indicação (motivo da prescrição) do medicamento

Dose diária do medicamento (adicionar unidades, se conhecido)

Data de início do tratamento

O tratamento com o medicamento está a decorrer?

Sim

Não

Quando é que o tratamento foi interrompido?

Outro medicamento adicional 2

Indicar o nome da medicação adicional tomada pelo doente quando ocorreu o acontecimento adverso.

Indicar a indicação (motivo da prescrição) do medicamento

Dose diária do medicamento (adicionar unidades, se conhecido)

Data de início do tratamento

O tratamento com o medicamento está a decorrer?

Sim

Não

Quando é que o tratamento foi interrompido?

O paciente tinha alguma outra doença ou condição?

Gostaria de comunicar quaisquer outras doenças/condições na altura em que ocorreu o acontecimento adverso?

Sim

Não, o doente não tinha outras doenças ou condições.

Não, não pretendo fornecer esta informação.

Adicione uma doença/condição de cada vez. Terá a opção de completar as informações na parte inferior da página.

Doença / Condição

Data de início da doença/patologia

Estado ou evolução da doença/patologia

Foi administrado algum tratamento para a doença/estado de saúde?

Sim

Não

Se o tratamento foi efectuado, descrever

O doente tinha outras doenças/condições?

Sim

Não

Outras doenças/condições adicionais

Outras doenças/condições adicionais 1

Doença/condição

Data de início da doença/patologia

Estado ou evolução da doença/patologia

Foi administrado algum tratamento para a doença/estado de saúde?

Sim

Não

Se o tratamento foi efectuado, descrever

Outras doenças/condições adicionais 2

Doença/condição

Data de início da doença/patologia

Estado ou evolução da doença/patologia

Foi administrado algum tratamento para a doença/estado de saúde?

Sim

Não

Se o tratamento foi efectuado, descrever

* = Input is required