|
Osoby chcące zgłosić wystąpienie niepożądanego działania produktu leczniczego lub podać inne informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego powinny posłużyć się poniższym formularzem. W każdym miejscu w formularzu, gdzie pojawia się sformułowanie „niepożądane działanie”, można też podać inne informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego.
Pola oznaczone gwiazdką * są obowiązkowe (muszą zostać wypełnione).
Przy wypełnianiu formularza nie należy podawać danych osobowych, takich jak imię i nazwisko, adres lub numer PESEL.
Formularz daje możliwość podania informacji o osobie zgłaszającej niepożądane działanie produktu leczniczego lub inne informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego, podania danych pacjenta oraz rodzaju leku, którego dotyczy zgłoszenie. Formularz daje także możliwość podania szczegółowych informacji na temat zaobserwowanego niepożądanego działania. Jest też możliwość podania informacji o innych przyjmowanych lekach lub o chorobach, na które cierpi pacjent.
Każdą zgłoszoną informację firma Lundbeck przyjmie i oceni przez specjalistę ds. monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii. W niektórych przypadkach, w celu oceny danego działania niepożądanego, konieczne może być uzyskanie informacji uzupełniających. Wyrażenie zgody na kontakt firmy Lundbeck z Państwem jest w pełni dobrowolne.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Osoba zgłaszająca niepożądane działanie produktu leczniczego
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Osoba, która doświadczyła niepożądanego działania produktu leczniczego
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jakim lekiem firmy Lundbeck leczono pacjenta/pacjentkę?
|
|
Prosimy wpisywać jeden lek na raz. Na końcu strony będzie możliwość podania informacji o pozostałych lekach.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Inny lek firmy Lundbeck
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jakie niepożądane działania produktu leczniczego wystąpiły u pacjenta?
|
|
Prosimy wpisywać na raz jedno niepożądane działanie produktu leczniczego lub jedną informację dotyczącą bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego.
Na końcu strony będzie możliwość podania informacji o pozostałych niepożądanych działaniach produktu leczniczego. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Czy pacjent przyjmował inne leki?
|
|
|
|
|
|
|
Prosimy wpisywać jeden lek na raz. Na końcu strony będzie możliwość podania informacji o pozostałych lekach. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Additional other drugs
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Czy pacjent cierpiał na choroby towarzyszące lub występowały u niego inne objawy chorobowe?
|
|
|
|
|
|
|
Proszę wpisywać po jednej chorobie towarzyszącej/ objawie chorobowym na raz.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dodatkowe inne choroby towarzyszące / objawy chorobowe
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
