Para informar un efecto adverso u otra información de seguridad a Lundbeck, complete el formulario a continuación. En el formulario, siempre que se utilice el término "efecto adverso", también se puede proporcionar información sobre otra información de seguridad.
Los campos marcados con * deben ser llenados. No proporcione información personal como nombre completo, dirección o número de seguro social/identificación personal al completar el formulario.
En el formulario, se le brindará la oportunidad de completar información sobre quién informa el efecto adverso u otra información de seguridad, el paciente y el tipo de medicamento de Lundbeck involucrado, así como detalles sobre el efecto adverso. También se puede proporcionar información sobre cualquier medicamento adicional que haya tomado o padecimiento que haya tenido el paciente.
Toda la información reportada a Lundbeck será evaluada por un empleado de seguridad del paciente. En algunos casos, Lundbeck podría evaluar que sería beneficioso obtener más información para evaluar el efecto adverso. Proporcionar consentimiento para que Lundbeck se comunique con usted es completamente opcional.
¿Puede Lundbeck contactarlo usando la información de este formulario si es necesario? *
Por favor, háganos saber su preferencia de contacto *
¿Quién informa el efecto adverso?
¿Es usted el paciente experimentando un efecto adverso? *
Describa cómo se enteró del efecto adverso.
¿En qué país ocurrieron los efectos adversos? *
---Elegir la ubicación--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
¿Se compró el medicamento Lundbeck en el país donde se produjeron los efectos adversos?
¿En qué país se compró el medicamento Lundbeck?
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¿Quién experimentó el efecto adverso?
¿La paciente estaba o está embarazada mientras recibía tratamiento con el medicamento Lundbeck? *
Agregue cualquier información disponible sobre el resultado o el estado actual del embarazo
¿Con qué medicamento Lundbeck fue tratado el paciente?
Agregue un medicamento a la vez. Tendrá la opción de completar la información para obtener más información en la parte inferior de la página.
¿Cuál es el nombre del medicamento Lundbeck que se sospecha que causa el efecto secundario? *
--- Elige uno --- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Other (please specify)
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento Lundbeck
¿Con qué frecuencia se tomó o se administró el medicamento Lundbeck?
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
¿Está/fue tratado el paciente con más de un tipo de medicamento Lundbeck?
Otro medicamento de Lundbeck
Nombre del medicamento Lundbeck
--- Elige uno --- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Other (please specify)
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento Lundbeck
¿Con qué frecuencia se tomó o se administró el medicamento Lundbeck?
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
Nombre del medicamento Lundbeck
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Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento Lundbeck
¿Con qué frecuencia se tomó o se administró el medicamento Lundbeck?
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
¿Qué efecto adverso experimentó el paciente?
Agregue un efecto adverso o una descripción de otra información de seguridad a la vez. Tendrá la opción de completar la información para obtener más información en la parte inferior de la página.
Describa el efecto adverso experimentado *
¿Cuál es el estado del efecto adverso?
¿Ocurrió más de un efecto adverso?
Describa el efecto adverso experimentado
¿Cuál es el estado del efecto adverso ahora?
Describa el efecto adverso experimentado
¿Cuál es el estado del efecto adverso ahora?
Describa el efecto adverso experimentado
¿Cuál es el estado del efecto adverso ahora?
Como resultado de cualquier efecto adverso, el paciente:
¿Tomaba el paciente algún otro tipo de medicación?
¿Le gustaría informar sobre otros medicamentos que el paciente estaba tomando cuando ocurrió el efecto secundario?
Agregue un medicamento a la vez. Tendrá la opción de completar la información para obtener más información en la parte inferior de la página.
Proporcione el nombre del medicamento adicional que tomó el paciente cuando ocurrió el efecto adverso
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
¿Se trató al paciente con medicación adicional/otra cuando se produjo el efecto adverso?
Otros medicamentos adicionales
Proporcione el nombre del medicamento adicional que tomó el paciente cuando ocurrió el efecto adverso
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
Proporcione el nombre del medicamento adicional que tomó el paciente cuando ocurrió el efecto adverso
Proporcione la indicación (motivo de la prescripción) del medicamento
¿Está en curso el tratamiento con el medicamento?
¿El paciente tuvo alguna otra enfermedad o condición?
¿Le gustaría informar sobre cualquier otra enfermedad/afección en el momento en que ocurrió el efecto adverso?
Agregue una enfermedad/condición a la vez. Tendrá la opción de completar la información para obtener más información en la parte inferior de la página.
Estado o desarrollo de la enfermedad / afección
¿Se administró algún tratamiento para la enfermedad / afección?
Si se brindó tratamiento, por favor describa
¿El paciente tenía enfermedades/condiciones adicionales?
Otras enfermedades/condiciones adicionales
Estado o desarrollo de la enfermedad/afección
¿Se administró algún tratamiento para la enfermedad / afección?
Si se brindó tratamiento, por favor describa
Estado o desarrollo de la enfermedad/afección
¿Se administró algún tratamiento para la enfermedad/afección?
Si se brindó tratamiento, por favor describa