Chcete-li společnosti Lundbeck nahlásit nežádoucí účinek nebo jiné bezpečnostní informace, vyplňte prosím níže uvedený formulář. Kdykoli je ve formuláři použit pojem „nežádoucí účinek“, mohou u něj být stejně tak uvedeny i jiné bezpečnostní informace.
Pole označená* je nutné vyplnit. Při vyplňování formuláře neuvádějte osobní údaje, jako je celé jméno, adresa nebo číslo sociálního zabezpečení/rodné číslo.
Ve formuláři budete mít možnost vyplnit informace o tom, kdo nežádoucí účinek nebo jiné bezpečnostní informace hlásí, o pacientovi a typu přípravku společnosti Lundbeck, jakož i podrobnosti k nežádoucímu účinku. Můžete zde také poskytnout informace o dalších užívaných lécích nebo zdravotním stavu pacienta.
Veškeré informace nahlášené společnosti Lundbeck bude v zájmu bezpečnosti pacientů posuzovat pracovník. V některých případech může společnost Lundbeck usoudit, že by bylo prospěšné získat další informace k vyhodnocení nežádoucího účinku. Souhlas s tím, že Vás společnost Lundbeck může kontaktovat, je zcela dobrovolný.
Může Vás společnost Lundbeck v případě potřeby kontaktovat za použití informací v tomto formuláři?* *
Sdělte nám prosím své preference pro navázání kontaktu* *
Kdo hlásí nežádoucí účinek?
Jste pacient, u kterého se vyskytl nežádoucí účinek?* *
Popište prosím, jak jste se dozvěděl/a o nežádoucím účinku
V jaké zemi se nežádoucí účinek vyskytl? *
---Vyberte zemi--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Česká republika Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Byl přípravek společnosti Lundbeck zakoupen v zemi, kde došlo k nežádoucímu účinku?
V které zemi byl přípravek společnosti Lundbeck zakoupen?
---Vyberte zemi--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Česká republika Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Kdo zažil nežádoucí účinek?
Byla nebo je pacientka během léčby přípravkem společnosti Lundbeck těhotná? *
Přidejte prosím veškeré dostupné informace o výsledku nebo aktuálním stavu těhotenství
Kterým přípravkem společnosti Lundbeck byl pacient léčen?
Vepište prosím vždy jen jeden přípravek. Ve spodní části stránky budete mít možnost vepsat další informace.
Jaký je název přípravku společnosti Lundbeck, u něhož je podezření, že vyvolal nežádoucí účinek? *
---Vyberte jeden--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Other (please specify)
Uveďte prosím indikaci (důvod předepisování) přípravku společnosti Lundbeck.
Jak často byl/je přípravek společnosti Lundbeck užíván nebo podáván?
Probíhá léčba tímto přípravkem nadále?
Je/byl pacient léčen více než jedním typem přípravků společnosti Lundbeck?
Jiná léčiva společnosti Lundbeck
Název léčivého přípravku společnosti Lundbeck
---Vyberte jeden--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Other (please specify)
Uveďte prosím indikaci (důvod předepisování) přípravku společnosti Lundbeck.
Jak často byl/je přípravek společnosti Lundbeck užíván nebo podáván?
Probíhá léčba tímto přípravkem nadále?
Název léčivého připravku společnosti Lundbeck
---Vyberte jeden--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Other (please specify)
Uveďte prosím indikaci (důvod předepisování) přípravku společnosti Lundbeck.
Jak často byl/je přípravek společnosti Lundbeck užíván nebo podáván?
Probíhá léčba tímto přípravkem nadále?
Jaký nežádoucí účinek se u pacienta vyskytl?
Přidejte vždy jeden nežádoucí účinek nebo popis dalších bezpečnostních informací. Ve spodní části stránky budete mít možnost vepsat další informace.
Popište prosím zaznamenaný nežádoucí účinek *
Jaký je stav po nežádoucím účinku?
Došlo k více než jednomu nežádoucímu účinku?
Popište prosím zaznamenaný nežádoucí účinek
Jaký je stav po nežádoucím účinku?
Popište prosím zaznamenaný nežádoucí účinek
Jaký je stav po nežádoucím účinku?
Popište prosím zaznamenaný nežádoucí účinek
Jaký je stav po nežádoucím účinku?
Nastala v důsledku jakéhokoli nežádoucího účinku některá ze situací:
Užíval pacient i nějaký jiný typ léků?
Chcete nahlásit nějaké další léky, které pacient užíval, když se vyskytl nežádoucí účinek?
Vepište prosím vždy jen jeden přípravek. Ve spodní části stránky budete mít možnost vepsat další informace.
Uveďte prosím název dalšího léku, který pacient užíval, když došlo k nežádoucímu účinku.
Uveďte prosím indikaci (důvod předepisování) léku
Probíhá léčba tímto přípravkem nadále?
Byl pacient léčen dalšími/jinými léky, když došlo k nežádoucí účinku?
Další jiné léky
Prosím uveďte název dalíšího jiného léku, který byl užívám v době kdy došlo k nežádoucímu účinku
Uveďte prosím indikaci (důvod předepisování) léku
Probíhá léčba tímto přípravkem nadále?
Prosím uveďte název dalíšího jiného léku, který byl užívám v době kdy došlo k nežádoucímu účinku.
Uveďte prosím indikaci (důvod předepisování) léku
Probíhá léčba tímto přípravkem nadále?
Měl pacient nějaké jiné onemocnění nebo stav?
Chcete nahlásit nějaké další onemocnění/stavy probíhající v době, kdy se nežádoucí účinek vyskytl?
Vždy prosím vepište jen jedno onemocnění/stav. Ve spodní části stránky budete mít možnost vepsat další informace.
Stav nebo vývoj onemocnění/zdravotního stavu
Bylo onemocnění/stav nějak léčeno?
Pokud byla poskytnuta léčby, popište ji prosím
Měl pacient další onemocnění/stavy?
Další onemocnění/stavy
Stav nebo vývoj onemocnění/zdravotního stavu
Bylo onemocnění/stav nějak léčeno?
Pokud byla poskytnuta léčby, popište ji prosím
Stav nebo vývoj onemocnění/zdravotního stavu
Bylo onemocnění/stav nějak léčeno?
Pokud byla poskytnuta léčby, popište ji prosím