Yan etkiyi veya diğer güvenlilik bilgisini Lundbeck'e bildirmek için lütfen aşağıdaki formu doldurun. Form içinde “yan etki” terimi kullanıldığında, diğer güvenlilik bilgilerine ilişkin bilgiler de sunulabilir.
* ile işaretlenmiş alanların doldurulması zorunludur. Formu doldururken isim ve soyadı, adres veya kimlik numarası gibi kişisel bilgileri vermeyin.
Bu formda yan etkiyi veya diğer güvenlilik bilgisini kimin bildirdiği, ilgili hasta ve Lundbeck ilacının türü ve yan etkinin ayrıntıları hakkında bilgi doldurma fırsatınız olacaktır. Hastanın aldığı diğer ilaçlar veya sahip olduğu rahatsızlıklar hakkında bilgi de sağlanabilir.
Lundbeck'e bildirilen tüm bilgiler bir hasta güvenliliği personeli tarafından değerlendirilecektir. Bazı durumlarda Lundbeck, yan etkiyi değerlendirmek için daha fazla bilgi almanın faydalı olacağını değerlendirebilir. Lundbeck'in sizinle iletişime geçmesine izin vermek tamamen isteğe bağlıdır.
Lundbeck gerekirse bu formdaki bilgileri kullanarak sizinle iletişim kurabilir mi? *
Lütfen bize iletişim tercihinizi bildirin *
Yan etkiyi kim bildiriyor?
Yan etki yaşayan hasta siz misiniz? *
Lütfen yan etkiden nasıl haberdar olduğunuzu açıklayın
Yan etki(ler) hangi ülkede görüldü? *
---Ülke seçiniz--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkiye Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Lundbeck ilacı, yan etkinin/etkilerin görüldüğü ülkede mi satın alındı?
Lundbeck ilacı hangi ülkede satın alındı?
---Ülke seçiniz--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkiye Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Yan etkiyi kim yaşadı?
Hasta Lundbeck ilacı ile tedavi edilirken gebe miydi veya şimdi gebe mi? *
Lütfen gebeliğin sonucu veya mevcut durumu hakkındaki bilgileri ekleyin.
Hasta hangi Lundbeck ilacıyla tedavi edildi?
Lütfen tek seferde bir ilaç ekleyin. Sayfanın alt kısmında daha fazla bilgi doldurma seçeneğiniz olacaktır.
Yan etkiye neden olduğundan şüphelenilen Lundbeck ilacının adı nedir? *
---Seçiniz--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Diger (lütfen belirtin)
Lütfen Lundbeck ilacının endikasyonunu (reçete edilme nedenini) belirtin
Lundbeck ilacı ne sıklıkla alındı/uygulandı?
İlaç tedavisi devam ediyor mu?
Hasta birden fazla Lundbeck ilacıyla tedavi ediliyor mu/edildi mi?
Diğer Lundbeck ilacı
Lundbeck ilacının adı
---Seciniz--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Diger (lütfen belirtin)
Lütfen Lundbeck ilacının endikasyonunu (reçete edilme nedenini) belirtin
Lundbeck ilacı ne sıklıkla alındı/uygulandı?
İlaç tedavisi devam ediyor mu?
Lundbeck ilacının adı
---Seciniz--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Diger (lütfen belirtin)
Lütfen Lundbeck ilacının endikasyonunu (reçete edilme nedenini) belirtin
Lundbeck ilacı ne sıklıkla alındı/uygulandı?
İlaç tedavisi devam ediyor mu?
Hasta hangi yan etkiyi yaşadı?
Lütfen her seferinde bir yan etki veya diğer güvenlilik bilgisi açıklamasını ekleyin. Sayfanın alt kısmında daha fazla bilgi doldurma seçeneğiniz olacaktır.
Lütfen yaşanan yan etkiyi açıklayın *
Yan etkinin durumu nedir?
Birden fazla yan etki mi meydana geldi?
Lütfen yaşanan yan etkiyi açıklayın
Yan etkinin durumu nedir?
Lütfen yaşanan yan etkiyi açıklayın
Yan etkinin durumu nedir?
Lütfen yaşanan yan etkiyi açıklayın
Yan etkinin durumu nedir?
Herhangi bir yan etki sonucunda:
Hasta başka bir ilaç kullanıyor muydu?
Yan etki meydana geldiğinde hastanın kullandığı diğer ilaçları bildirmek ister misiniz?
Lütfen her seferde tek bir ilaç ekleyin. Sayfanın alt kısmında daha fazla bilgi doldurma seçeneğiniz olacaktır.
Lütfen yan etki oluştuğunda hasta tarafından alınan ek ilacın adını girin
Lütfen ilacının endikasyonunu (reçete edilme nedenini) belirtin
İlaç tedavisi devam ediyor mu?
Yan etki oluştuğunda hasta ek/başka bir ilaçla tedavi ediliyor muydu?
Ek diğer ilaçlar
Lütfen yan etki oluştuğunda hasta tarafından alınan ek ilacın adını girin
Lütfen ilacının endikasyonunu (reçete edilme nedenini) belirtin
İlaç tedavisi devam ediyor mu?
Lütfen yan etki oluştuğunda hasta tarafından alınan ek ilacın adını girin
Lütfen ilacının endikasyonunu (reçete edilme nedenini) belirtin
İlaç tedavisi devam ediyor mu?
Hastanın başka hastalıkları veya rahatsızlıkları var mıydı?
Yan etkinin meydana geldiği tarihteki başka bir hastalığı/rahatsızlığı bildirmek ister misiniz?
Lütfen her seferde tek bir hastalık/rahatsızlık ekleyin. Sayfanın alt kısmında daha fazla bilgi doldurma seçeneğiniz olacaktır.
Hastalığın/rahatsızlığın durumu veya gelişimi
Hastalık/rahatsızlık için herhangi bir tedavi verildi mi?
Tedavi verildiyse lütfen açıklayın
Hastanın başka hastalıkları/rahatsızlıkları var mıydı?
Diğer ek hastalıklar / rahatsızlıklar
Hastalığın/rahatsızlığın durumu veya gelişimi
Hastalık/rahatsızlık için herhangi bir tedavi verildi mi?
Tedavi verildiyse lütfen açıklayın
Hastalığın/rahatsızlığın durumu veya gelişimi
Hastalık/rahatsızlık için herhangi bir tedavi verildi mi?
Tedavi verildiyse lütfen açıklayın