Mag Lundbeck indien nodig contact met u opnemen via de informatie in dit formulier? *
Laat ons weten wat uw contactvoorkeur is *
Bent u de patiënt die een bijwerking ervaart? Zo nee, wie bent u en wat is uw relatie tot de patiënt? *
Patiëntgegevens
Initialen: *
Leeftijd: *
Geslacht: *
Batch- of serienummer van het product
Welke bijwerking(en) heeft de patiënt ervaren? *
Zijn er speciale gevallen te melden: zwangerschap, borstvoeding, overdosering, etc.? Zo ja, dewelke?