Hvis du ønsker å rapportere en bivirkning eller annen sikkerhetsrelatert informasjon til Lundbeck, vennligst fyll ut skjemaet nedenfor. På alle steder hvor begrepet "bivirkning" brukes, kan også annen sikkerhetsrelatert informasjon oppgis.
Felter merket med * må fylles ut. Ikke oppgi personopplysninger med fullt navn, adresse eller personnummer når du fyller ut skjemaet.
I skjemaet kan du fylle ut informasjon om hvem som rapporterer bivirkningen eller annen sikkerhetsinformasjon, pasient og hvilket Lundbeck-legemiddel som er involvert, samt detaljer om bivirkningen. Informasjon om andre legemidler pasienten tar eller tilstander pasienten har, kan også oppgis.
All informasjon som rapporteres til Lundbeck, vil bli vurdert av en medarbeider som jobber med pasientsikkerhet. I visse tilfeller kan Lundbeck vurdere at det vil være fordelaktig å få mer informasjon for å evaluere bivirkningen. Det er helt frivillig å gi Lundbeck samtykke til å kontakte deg.
Kan Lundbeck kontakte deg? *
Fortell oss hvordan du vil vi skal kontakte deg? *
Hvem rapporterer bivirkningen?
Er du pasienten som opplever bivirkningen? *
Beskriv hvordan du fikk vite om bivirkningen
I hvilket land oppsto bivirkningen(e)? *
<Velg Land> Norge Afghanistan Albania Algerie Andorra Angola Antigua og Barbuda Argentina Armenia Aserbajdsjan Australia Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus (Hviterussland) Belgia Belize Benin Bhutan Bolivia Bosnia-Hercegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Canada Chile Colombia Cookøyene Costa Rica Cuba Danmark De forente arabiske emirater Den dominikanske republikk Den sentralafrikanske republikk Djibouti Dominica Ecuador Egypt Ekvatorial-Guinea El Salvador Elfenbenskysten Eritrea Estland Eswatini Etiopia Fiji Filippinene Finland Frankrike Gabon Gambia Georgia Ghana Grenada Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Hellas Honduras India Indonesia Irak Iran Irland Island Israel Italia Jamaica Japan Jemen Jordan Kambodsja Kamerun Kapp Verde Kasakhstan Kenya Kina Kirgisistan Kiribati Komorene Kongo, Den demokratiske republikken Kongo, Republikken Kosovo Kroatia Kuwait Kypros Laos Latvia Lesotho Libanon Liberia Libya Liechtenstein Litauen Luxembourg Madagaskar Malawi Malaysia Maldivene Mali Malta Marokko Marshalløyene Mauritania Mauritius Mexico Mikronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Mosambik Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nederland Nepal New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Nord-Korea Nord-Makedonia Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papua Ny-Guinea Paraguay Peru Polen Portugal Qatar Romania Russland Rwanda Saint Kitts og Nevis Saint Lucia Saint Vincent og Grenadinene Salomonøyene Samoa San Marino Saudi-Arabia Senegal Serbia Seychellene Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Somalia Spania Sri Lanka Storbritannia Sudan Surinam Sveits Sverige Syria São Tomé og Príncipe Sør-Afrika Sør-Korea Sør-Sudan Tadsjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tonga Trinidad og Tobago Tsjad Tsjekkia Tunisia Turkmenistan Tuvalu Tyrkia Tyskland Uganda Ukraina Ungarn Uruguay USA Usbekistan Vanuatu Vatikanstaten Venezuela Vest-Sahara Vietnam Zambia Zimbabwe Øst-Timor Østerrike
Ble Lundbeck-legemidlet kjøpt i landet der bivirkningen(e) oppsto?
I hvilket land ble Lundbeck-legemidlet kjøpt? *
<Velg Land> Afghanistan Albanien Algeriet Amerikanska Samoa Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua och Barbuda Argentina Armenien Aruba Australien Azerbajdzjan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Sint Eustatius och Saba Bosnien och Hercegovina Botswana Bouvetön Brasilien Brittiska territoriet i Indiska oceanen Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Caymanöarna Centralafrikanska republiken Chile Cocosöarna (Keelingöarna) Colombia Cooköarna Costa Rica Curaçao Cypern Danmark Demokratiska republiken Kongo Djibouti Dominica Dominikanska republiken Ecuador Egypten Ekvatorialguinea El Salvador Elfenbenskusten Eritrea Estland Etiopien Falklandsöarna (Malvinas) Fiji Filippinerna Finland Frankrike Franska Guyana Franska Polynesien Franska södra territorierna Färöarna Förenade Arabemiraten Förenta staternas mindre öar i Oceanien Gabon Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grekland Grenada Grönland Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard- och McDonaldöarna Honduras Hongkong Indien Indonesien Irak Iran, Islamiska republiken Irland Island Isle of Man Israel Italien Jamaica Japan Jemen Jersey Jordanien Julön Jungfruöarna (amerikanska) Jungfruöarna (brittiska) Kambodja Kamerun Kanada Kanarieöarna Kap Verde Kazakstan Kenya Kina Kirgizistan Kiribati Komorerna Kongo Korea, Demokratiska folkrepubliken Korea, Republiken Kosovo Kroatien Kuba Kuwait Laos folkdemokratiska republiken Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macau Madagaskar Makedonien Malawi Malaysia Maldiverna Mali Malta Marocko Marshallöarna Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien (Federerade staterna) Moldavien Monaco Mongoliet Montenegro Montserrat Moçambique Myanmar Namibia Nauru Nederländerna Nederländska Antillerna Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Nordmarianerna Norfolkön Norge Nya Kaledonien Nya Zeeland Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papua Nya Guinea Paraguay Peru Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Qatar Rumänien Rwanda Ryska federationen Réunion Saint Kitts och Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre och Miquelon Saint Vincent och Grenadinerna Saint-Barthélemy Salomonöarna Samoa San Marino Sankta Helena Saudiarabien Schweiz Senegal Serbien Seychellerna Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakien Slovenien Somalia Spanien Sri Lanka Storbritannien Sudan Surinam Svalbard och Jan Mayen Sverige Swaziland Sydafrika Sydgeorgien och Sydsandwichöarna Sydsudan Syriska arabiska republiken São Tomé och Príncipe Tadzjikistan Taiwan, Republiken Kina Tanzania, Förenade republiken Tchad Thailand Tjeckien Togo Tokelau Tonga Trinidad och Tobago Tunisien Turkiet Turkmenistan Turks- och Caicosöarna Tuvalu Tyskland Uganda Ukraina Ungern Uruguay USA Uzbekistan Vanuatu Vatikanstaten (Heliga stolen) Venezuela Vietnam Vitryssland Västsahara Wallis- och Futunaöarna Zaire Zambia Zimbabwe Åland Österrike Östtimor
Hvem opplevde bivirkningen?
Var eller er pasienten gravid under behandling med Lundbeck-legemidlet? *
Legg til all tilgjengelig informasjon om utfallet av, eller nåværende status for graviditeten
Hvilket Lundbeck-legemiddel ble pasienten behandlet med?
Legg til ett legemiddel av gangen. Du kan fylle ut informasjon for flere nederst på siden.
Hva heter Lundbeck-legemidlet som du mistenker forårsaket bivirkningen? *
---Velg ett--- Abilify Maintena Brintellix Cipralex Cipramil Cisordinol Cisordinol-Acutard Cisordinol Depot Ebixa Fluanxol Fluanxol Depot Noritren Rxulti Sarotex Selincro Serdolect Truxal Vyepti Annet (spesifiser)
Oppgi indikasjonen (årsaken til at resepten ble skrevet ut) for Lundbeck-legemidlet
Hvor ofte ble/blir Lundbeck-legemidlet tatt eller administrert?
Pågår behandlingen med legemidlet fortsatt?
Blir/ble pasienten behandlet med mer enn én type Lundbeck-legemiddel?
Annet Lundbeck-legemiddel
Hvilket Lundbeck-legemiddel ble pasienten behandlet med? *
---Velg ett--- Abilify Maintena Brintellix Cipralex Cipramil Cisordinol Cisordinol-Acutard Cisordinol Depot Ebixa Fluanxol Fluanxol Depot Noritren Rxulti Sarotex Selincro Serdolect Truxal Vyepti Annet (spesifiser)
Oppgi indikasjonen (årsaken til at resepten ble skrevet ut) for Lundbeck-legemidlet
Hvor ofte ble/blir Lundbeck-legemidlet tatt eller administrert?
Pågår behandlingen med legemidlet fortsatt?
Hvilket Lundbeck-legemiddel ble pasienten behandlet med? *
---Velg ett--- Abilify Maintena Brintellix Cipralex Cipramil Cisordinol Cisordinol-Acutard Cisordinol Depot Ebixa Fluanxol Fluanxol Depot Noritren Rxulti Sarotex Selincro Serdolect Truxal Vyepti Annet (spesifiser)
Oppgi indikasjonen (årsaken til at resepten ble skrevet ut) for Lundbeck-legemidlet
Hvor ofte ble/blir Lundbeck-legemidlet tatt eller administrert?
Pågår behandlingen med legemidlet fortsatt?
Hvilken bivirkning opplevde pasienten?
Legg til én bivirkning eller beskrivelse av annen sikkerhetsinformasjon av gangen. Du kan fylle ut informasjon for flere nederst på siden.
Beskriv bivirkningen pasienten opplevde *
Hva er bivirkningens status?
Oppsto det mer enn én bivirkning?
Beskriv bivirkningen pasienten opplevde*
Hva er bivirkningens status?
Beskriv bivirkningen pasienten opplevde*
Hva er bivirkningens status?
Beskriv bivirkningen pasienten opplevde*
Hva er bivirkningens status?
Grunnet en bivirkning, opplevde pasienten:
Tok pasienten noen andre typer legemidler?
Vil du rapportere om andre legemidler pasienten tok da bivirkningen oppsto?
Legg til ett legemiddel av gangen. Du kan fylle ut informasjon for flere nederst på siden.
Oppgi navnet på andre legemidler pasienten tok da bivirkningen oppsto
Oppgi indikasjonen (årsaken til at resepten ble skrevet ut) for legemidlet
Pågår behandlingen med legemidlet fortsatt?
Ble pasienten behandlet med ekstra/andre legemidler da bivirkningen oppsto?
Andre legemidler
Oppgi navnet på andre legemidler pasienten tok da bivirkningen oppsto
Oppgi indikasjonen (årsaken til at resepten ble skrevet ut) for legemidlet
Pågår behandlingen med legemidlet fortsatt?
Oppgi navnet på andre legemidler pasienten tok da bivirkningen oppstod
Oppgi indikasjonen (årsaken til at resepten ble skrevet ut) for legemidlet
Pågår behandlingen med legemidlet fortsatt?
Hadde pasienten noen andre sykdommer eller tilstander?
Vil du rapportere om andre sykdommer/tilstander pasienten hadde på det tidspunktet da bivirkningen oppsto?
Legg til én sykdom/tilstand av gangen. Du kan fylle ut informasjon for flere nederst på siden.
Status eller utvikling av sykdommen/tilstanden
Ble det gitt noen behandling for sykdommen/tilstanden?
Dersom det ble gitt behandling, beskriv denne
Hadde pasienten noen andre sykdommer eller tilstander?
Andre sykdommer / tilstander
Status eller utvikling av sykdommen/tilstanden
Ble det gitt noen behandling for sykdommen/tilstanden?
Dersom det ble gitt behandling, beskriv denne
Status eller utvikling av sykdommen/tilstanden
Ble det gitt noen behandling for sykdommen/tilstanden?
Dersom det ble gitt behandling, beskriv denne