Aanmeldformulier mentees 2025

Naam *

E-mailadres *

Adres en huisnummer *

Postcode en Woonplaats *

Afdeling *

Aantal jaren werkervaring *

Bijzondere bekwaamheden *

Telefoonnummer werk *

Telefoonnummer mobiel *

Wat is je motivatie om je aan te melden als mentee?

Wat is het jaar dat je bent afgestudeerd als huisarts?

Welke scholing heb je naast de huisartsenopleiding gevolgd?

Welke doelen wil je bereiken met deelname aan het mentorprogramma?

Wat zijn volgens jou jouw sterkste competenties? (bijv. medische expertise, communicatievaardigheden, managementvaardigheden, samenwerkingsvaardigheden, organisatorische vaardigheden)

Beschrijf de competenties die je verder wilt ontwikkelen met deename aan het mentorprogramma.

Heb je binnen het huisartsenvak speciale interessegebieden en zo ja, welke?

Heb je bestuurlijke ervaring? Zo ja, waar en op welk gebied?

Heb je ideeen waaraan de mentor moet voldoen om jou te kunnen bijstaan in het bereiken van jouw doelen? Zo ja, welke?

Wat verwacht je van deelname aan het mentorprogramma?

Wat zijn jouw interesses en hobby's naast het werk?

Evt. aanvullende informatie die je graag kwijt wilt: