Aangifte ongeval KVC Wingene

Beste speler, beste ouder,

Heb je een ongeval gehad tijdens een training of wedstrijd van KVC Wingene? Gebruik dan het onderstaande formulier om dit aan ons door te geven. We geven dit ongeval dan aan bij de verzekering van de Belgische Voetbalbond.

Meer informatie over de volledige procedure kun je terugvinden op de pagina "Wat te doen bij een ongeval?"

Naam en voornaam *

E-mailadres *

GSM-nummer *

Uw bankrekeningnummer voor de uitbetaling van de verzekering *

Is het ongeval gedekt door een privé hospitalisatieverzekering? *

Zo ja, bij welke verzekeringmaatschappij bent u verzekerd?

Datum ongeval *

Tijdstip ongeval *

Functie van slachtoffer *

Type activiteit *

Tijdens welke wedstrijd? *

Terrein *

Beschrijving ongeval *