anafylaxie

Medicijnverstrekking bij Anafylaxie

hoort bij protocol medicijnverstrekking

Naam kind *

Naam medicatie: *

Naam (huis)arts: *

Een anafylactische reactie ontstaat door? *

Een anafylactische reactie is te herkennen aan (omschrijf eerdere reacties): *

De stappen en manier van toediening van het medicijn *

Door huisarts of de ouders is in detail uitgelegd:

De situatie van het kind
De symptomen van de anafylactische reactie
De stappen en manieren voor de toediening van medicijnen

Dit zal als het kind overgaat naar een andere groep herhaald worden.
De ouders dragen er zorg voor dat dit geregeld wordt. *

Het kindcentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel.

Datum *

dd-mm-jjjj

E-mail *

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

ouder/verzorger ontvangt per e-mail een afschrift