Het Digitale Schadeclaimformulier van Rijkswaterstaat

Geachte bezoeker, U kunt hier het schadeclaimformulier invullen. Dit dient volledig en naar waarheid ingevuld te worden. Met dit formulier stelt u Rijkswaterstaat aansprakelijk voor schade, die is ontstaan aan het door u bedoelde motorvoertuig. U dient met voldoende bewijs aan te tonen: - de oorzaak van de beschadiging(en) aan het voertuig - de hoogte van de schade - de aansprakelijkheid van Rijkswaterstaat Zonder onderbouwing kunnen wij uw aansprakelijkstelling niet in behandeling nemen. U kunt uw verklaringen, herstelnota’s, foto’s etc. meesturen met het digitale formulier. Toelichting bij het formulier - Vragen voorzien van een sterretje (*) zijn verplicht. - Tijdens het invullen kunt u voor- en achteruit bladeren met knoppen Verder > en < Terug. - Voor invoerhulp kunt u de iconen voorzien van ‘i’ aanklikken. - Aanvragen die een virus bevatten worden automatisch geweigerd. Het kan zijn dat u dan geen ontvangstbevestiging krijgt. - Ondervindt u toch problemen met het invullen van het digitale formulier? Neem dan contact op met de Landelijke Informatielijn van Rijkswaterstaat tel:0800-8002. Controleer met onderstaande vragen of u uw schadeclaimformulier digitaal in kunt dienen. Wanneer u één van de antwoorden met ‘nee’ beantwoordt, kunt u in bepaalde gevallen een papieren formulier inleveren. Klik dan op de knop ‘Beëindigen’. U komt dan direct op de webpagina, waar u dit formulier kunt downloaden.

Betreft het een schade aan een Nederlands motorvoertuig? *

Ja

Nee

Bent u de rechtmatig eigenaar van dit voertuig? *

Ja

Nee

Is de schade ontstaan op een Rijksweg? *

Ja

Nee

Persoons- of bedrijfsgegevens

Aanvrager is: *

Persoon

Bedrijf

Geslacht M(an) of V(rouw) *

M

V

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Naam bedrijf *

KvK *

Vestigingsnummer *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

IBAN *

E-mailadres *

E-mailadres verificatie *

Voertuig- en verzekeringgegevens

Kenteken van uw voertuig *

Hoe bent u verzekerd? *

Bij welke verzekeringsmaatschappij is uw voertuig verzekerd *

Naam verzekeringsmaatschappij *

Wat is het polisnummer van uw verzekering? *

Schadegegevens

Hebt u de schade gemeld bij uw verzekeringsmaatschappij *

Ja

Nee

Op welke datum is de schade ontstaan? *

Op welk tijdstip is de schade ontstaan? *

Op welke Rijksweg is de schade ontstaan? *

Toelichting op locatie *

Hectometerpaal

Rijrichting (van – naar) *

Toelichting op locatie

Omschrijf de schade aan uw voertuig *

Beschrijf hoe de schade is ontstaan *

Hoe hoog is het schadebedrag?

Is er iemand van Rijkswaterstaat ter plaatse geweest *

Ja

Nee

Hebt u de schade gemeld bij de politie *

Ja

Nee

Zijn u getuigen bekend?

Ja

Nee

Aanvullende toelichtingen: (Maximaal 2000 tekens)

Bijlagen

Soort Bestand Toelichting

U staat op het punt om het digitale schadeclaim formulier te verzenden aan Rijkswaterstaat. Door op de button controleren en verzenden te drukken krijgt u een overzicht te zien van de door u ingevulde gegevens. Controleer deze gegevens en indien u een invoerveld wenst te wijzigen klik dan op << Terug. Na verzending kunnen er geen wijzigingen meer aangebracht worden. Na verzending ontvangt u in de inbox van het door u opgegeven e-mailadres een bevestigingsmail met een link waarmee u het door u ingevulde digitale schadeclaim formulier activeert. Na activering wordt uw digitale schadeclaim formulier door Rijkswaterstaat in behandeling genomen.