Aanmeldformulier_ESPA

Aanvraagformulier ESPA keuring

Gegevens aanvrager:

Naam aanvrager: *

Eigenaar of exploitant: *

Eigenaar

Exploitant

Adres: *

Telefoonnummer contactpersoon: *

E-mailadres contactpersoon: *

Contactpersoon communicatie: *

E-mailadres contactpersoon communicatie:

E-mailadres facturatie: *

Kostenplaats (op factuur):

Aanvraag: *

Nieuwe keuring

Herkeuring

Keuring van een garage in eigendom, exploitatie of beheer bij een *

VEXPAN-lid à € 750,-

Geen VEXPAN-lid à € 995,-

Uitreiking van de award door een VEXPAN vertegenwoordiger op locatie bij de aanvrager: *

Ja, à € 100,-

Nee

Totaal kosten van keuring (ex btw):

Gegevens garage:

Naam van de garage: *

Adres garage: *

Telefoonnummer garage:

Contactpersoon garage:

Soort garage: *

Ondergronds

Bovengronds

Totaal aantal parkeerplaatsen:

Bijlagen bij de aanvraag:

Bij deze aanvraag hebben wij de volgende informatie nodig.

• Plattegrond van de garage met schaalaanduiding
• Informatie mbt de punten 10.1 t/m 10.7 en 10.10 van de keuringslijst (technische voorzieningen op gebied van energie & milieu)

Uploaden documenten: *

Uploaden documenten:

Heb je meer bijlagen, stuur deze dan separaat naar info@vexpan.nl.

Bevestigen aanvraag:

Bovenstaande garage wordt aangemeld voor een keuring voor de ESPA award. Na ontvangst van de aanvraag met de bijlagen wordt het inspectiebezoek door twee keurmeesters ingepland. De keuring wordt vooraf globaal aangekondigd. De keurmeesters zullen zich bij aanvang van de inspectie bij de beheerder van de garage melden. Na ontvangst van het toetsingsrapport ontvang je een e-mail met de uitslag, een kopie van het toetsingsrapport en de factuur. Na betaling van de factuur ontvang je de plaquette van de award cq wordt een afspraak gepland voor de persoonlijke uitreiking.

Vexpan gaat uiterst zorgvuldig om met je gegevens, deze worden uitsluitend gebruikt in het kader van deze ESPA aanvraag. In onze privacy verklaring lees je welke manier wij de gegevens gebruiken.

Invuldatum: *

Bovenstaande aanvrager verklaart:

Kennis te hebben genomen van de privacyverklaring van Vexpan *

Kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en gaat hiermeer akkoord *

Gaat akkoord dat zijn/haar gegevens en die van de garage gedeeld worden met de keurmeesters. *

* = Invoer verplicht