Aanmeldformulier

Aanmeldformulier ESPA Award

Gegevens aanvrager:

Naam aanvrager: *

Eigenaar of exploitant: *

Eigenaar

Exploitant

Aanvraag: *

Nieuwe keuring

Herkeuring

Adres: *

Telefoonnummer contactpersoon: *

E-mailadres contactpersoon: *

Contactpersoon communicatie: *

E-mail adres contactpersoon communicatie:

Gegevens garage:

Naam van de garage en plaatsnaam: *

Adres garage: *

Ondergrondse of bovengrondse garage: *

Ondergronds

Bovengronds

Totaal aantal parkeerplaatsen:

Telefoonnummer garage:

Contactpersoon garage:

Bovenstaande garage wordt aangemeld voor toetsing voor de ESPA award. De kosten worden berekend volgens onderstaand schema: (NB bedragen zijn excl. BTW)

Keuze:

Toetsing van een garage in eigendom, exploitatie of beheer bij een *

VEXPAN-lid à € 750,- excl. btw

Uitreiking van de award door een VEXPAN vertegenwoordiger op locatie bij de aanvrager: *

Ja, à € 100,- excl. btw

Nee

Hertoetsing indien de eerste aanvraag niet door de toetsing is gekomen (binnen 6 maanden na 1e toetsing) *

Ja, à € 270,- excl. btw

NVT

Totaal kosten van keuring:

Bijlagen bij de aanvraag:
Bij deze aanvraag hebben wij nog bijlagen van u nodig. Wij verzoeken u deze hieronder te uploaden.
• Plattegrond van de garage met schaalaanduiding
• Informatie mbt de punten 10.1 tm 10.7 en 10.10 van de keuringslijst (technische voorzieningen op gebied van energie & milieu)

Uploaden documenten: *

Uploaden documenten:

Mocht je meer bijlagen hebben, stuur deze dan separaat naar info@vexpan.nl.

Na ontvangst van de aanvraag met de bijlagen wordt het inspectiebezoek door twee keurmeesters ingepland. De keuring wordt vooraf globaal aangekondigd (de maand waarin de keuring zal plaatsvinden). De keurmeesters zullen zich bij aanvang van de inspectie bij de beheerder van de garage melden. Na ontvangst van het toetsingsrapport ontvangt u van het Vexpan secretariaat een brief met de uitslag, een kopie van het toetsingsrapport en een factuur. Na betaling van de factuur ontvangt u de plaquette van de award cq wordt een afspraak gepland voor de uitreiking.

Bevestiging aanvraag:

Vexpan gaat uiterst zorgvuldig om met uw gegevens: uw gegevens worden uitsluitend gebruikt in het kader van deze ESPA aanvraag. In onze privacy verklaring leest u welke manier wij uw gegevens gebruiken.

Invuldatum: *

Bovenstaande aanvrager verklaart:

Kennis te hebben genomen van de privacyverklaring van Vexpan *

Kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en gaat hiermeer akkoord *

Bovenstaande inschrijver gaat akkoord dat zijn/haar gegevens en die van de garage gedeeld worden met de keurmeesters. *

* = Invoer verplicht