Iemand voordragen
voor een onderscheiding

Wie zich met hart en ziel inzet voor de samenleving, verdient bijzondere aandacht. U kunt deze personen of organisaties voordragen voor een onderscheiding. Dat kan door dit formulier in te vullen.

Er zijn verschillende Nieuwegeinse onderscheidingen:

Anna van Rijnpenning
Erepenning
Stadspenning

Het college van B&W beslist of uw kandidaat een penning krijgt en zo ja, welke.

Uw kandidaat

Wilt u een persoon of een organisatie voordragen?

Een persoon

Een vereniging

Een bedrijf, instelling of andere organisatie

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Naam organisatie:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Geboortedatum:

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats:

Bijzondere verdiensten

Wat heeft de kandidaat voor Nieuwegein gedaan?

Wat heeft de vereniging voor Nieuwegein betekend?

Wat heeft het bedrijf of de organisatie voor Nieuwegein betekend?

Voor welke instellingen of verenigingen was dit?

In welke periode was dit?

Motivering van uw aanvraag
(toelichting op de bijzondere activiteiten): *

Hoeveel leden heeft de vereniging?

Wat is de doelstelling van de vereniging?

Voeg de akte van oprichting bij.

Graag ook informatie over de financiële positie bijvoegen.

Voorgestelde datum van uitreiking:

dd-mm-jjjj

Uw gegevens

Naam:

Telefoonnummer:

E-mailadres: *

De gemeente gaat met zorg om met uw persoonsgegevens. Daarover leest u meer op www.nieuwegein.nl/privacystatement. Met het insturen van dit formulier stemt u ermee in dat wij uw gegevens opslaan.

Akkoord *

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

Iemand voordragen voor een onderscheiding

Uw kandidaat

Bijzondere verdiensten

Uw gegevens

Iemand voordragen
voor een onderscheiding