Aanvraagformulier Alcoholwet (vereniging of stichting)

Wilt u een paracommercieel horecabedrijf beginnen? Bijvoorbeeld een sportkantine, jongerencentrum of buurthuis. Met dit formulier kunt u hiervoor een vergunning aanvragen.

Rechtspersoon A

Naam *

Vestigingsplaats *

KvK-nummer of vestigingsnummer *

Rechtspersoon B

Naam

Vestigingsplaats

KvK-nummer of vestigingsnummer

Bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen

Bestuurslid 1

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Bestuurslid 2

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Wilt u nog andere bestuursleden opgeven?

Bestuurslid 3

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Bestuurslid 4

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Bestuurslid 5

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Bestuurslid 6

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Bestuurslid 7

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Bestuurslid 8

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Adres van de inrichting

Straat *

Huisnr. *

Postcode *

Plaats *

Omschrijving van lokaliteiten en terrassen die bij de inrichting horen

Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m²

a.

m²

b.

m²

c.

m²

d.

m²

De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in artikel 10 van de Alcoholwet en artikel 1.2 van de Alcoholregeling.

De aanvraag heeft betrekking op *

de vestiging van een nieuw bedrijf

andere omstandigheden, namelijk

Het bestuur van de paracommerciële rechtspersoon heeft het reglement omtrent sociale hygiëne als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Alcoholwet, vastgesteld op

Datum vaststelling *

Plaats *

Stuur een kopie van het bestuursreglement mee (maximaal 5 MB) *

Openingstijden

De inrichting is voor het publiek geopend op

Maandag van

uur

tot

uur

Dinsdag van

uur

tot

uur

Woensdag van

uur

tot

uur

Donderdag van

uur

tot

uur

Vrijdag van

uur

tot

uur

Zaterdag van

uur

tot

uur

Zondag van

uur

tot

uur

Op de volgende dagen en tijdstippen wordt in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank verstrekt binnen de in de gemeentelijke verordening genoemde tijden

Maandag van

uur

tot

uur

Dinsdag van

uur

tot

uur

Woensdag van

uur

tot

uur

Donderdag van

uur

tot

uur

Vrijdag van

uur

tot

uur

Zaterdag van

uur

tot

uur

Zondag van

uur

tot

uur

Ruimte voor toelichting

Dit formulier is naar waarheid ingevuld

Datum *

Plaats *

Handtekening

Bijlage: Verklaring leidinggevende

Gegevens van de inrichting

Naam *

Adres *

Huisnr. *

Postcode *

Plaats *

Persoonlijke gegevens leidinggevende

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Heeft u een Verklaring sociale hygiëne?

Ja

Nee

U verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het paracommerciële bedrijf sinds *

Ik wil nog een leidinggevende toevoegen

Persoonlijke gegevens leidinggevende 2

Voornaam/voornamen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer *

Heeft u een Verklaring sociale hygiëne?

Ja

Nee

U verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het paracommerciële bedrijf sinds *

Dit formulier is naar waarheid ingevuld

Datum *

Plaats *

E-mail *

Handtekening

Let op: verzend eerst het formulier. U krijgt dan een e-mail met dit formulier als bijlage (in pdf). Print het pdf-formulier uit en zet daarna pas uw handtekening.

De gemeente gaat met zorg om met uw persoonsgegevens. Daarover leest u meer op nieuwegein.nl/privacystatement. Met het insturen van dit formulier stemt u ermee in dat wij uw gegevens opslaan.

Akkoord *