Leefgeld aanvragen

Oekraïense vluchtelingen die in Nederland verblijven, kunnen geld krijgen om van te leven.
Dit leefgeld is voor voedsel, kleding en andere persoonlijke uitgaven.
Met dit formulier kunt u leefgeld aanvragen.

Het bedrag kan veranderen als u bijvoorbeeld werk vindt of verhuist.
U moet de wijziging dan doorgeven op www.nieuwegein.nl/leefgeld.

Dit formulier wordt ingevuld door (volledige naam):

E-mailadres: *

Persoonlijke gegevens

Voor wie vraagt u leefgeld aan? (volledige naam)

Geboortedatum:

Burgerservicenummer (BSN), als u die heeft:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Sinds wanneer in Nieuwegein:

Heeft u familie op hetzelfde adres in Nieuwegein voor wie u ook leefgeld wilt aanvragen?

Nee

Familielid 1

Volledige naam:

Geboortedatum:

Burgerservicenummer (BSN):

Familielid 2

Volledige naam:

Geboortedatum:

Burgerservicenummer (BSN):

Familielid 3

Volledige naam:

Geboortedatum:

Burgerservicenummer (BSN):

Woont u in de gemeentelijke opvang?

Nee

Naam contactpersoon:

Straat en huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres contactpersoon:

Heeft u een bankrekening om het leefgeld op te storten?

Nee

Bankrekeningnummer:

Ten name van:

U heeft een bankrekening nodig om leefgeld te kunnen krijgen.

Kopie identiteitsbewijs (van degene die het leefgeld gaat ontvangen): *

Tip: gebruik de app KopieID van de Rijksoverheid om een veilige kopie
van uw identiteitsbewijs te maken.

Alleen in te vullen door SVN

Totaal leefgeld voorgeschoten:

Ruimte voor opmerkingen:

De gemeente gaat met zorg om met uw persoonsgegevens. Daarover leest u meer op www.nieuwegein.nl/privacystatement. Met het insturen van dit formulier stemt u ermee in dat wij uw
gegevens opslaan.

Akkoord *

* = Invoer verplicht