logo gemeente Nieuwegein

Bibob-vragenformulier omgevingsvergunning 
milieubelastende activiteit
Beschikt u over een omgevingsvergunning milieu/milieubelastende activiteit of vraagt u een
nieuwe omgevingsvergunning voor een milieubelastende activiteit aan? Dan is deze Bibob-toets
een onderdeel van uw aanvraag. Voor een goede beoordeling moeten de bedrijfsstructuur,
de omvang en herkomst van de financiering en uw zakenpartners voldoende transparant en
inzichtelijk worden gemaakt. De gemeente Nieuwegein zorgt er zo voor dat alleen vergunningen
worden verleend aan (rechts)personen die van onbesproken gedrag zijn.

Dit formulier is gebaseerd op de Regeling Bibob-formulieren 2024.
 

U moet dit formulier volledig, correct en waarhuidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen aanleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan besluiten uw aanvraag niet verder te behandelen of uw vergunning in te trekken. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten en valselijk opmaken van informatie (artikelen 225, 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). De gemeente kan u in dat geval de vergunning weigeren of de vergunning intrekken (artikel 3, zesde lid, Wet Bibob) en zal overwegen aangifte te doen.
 

1. Vergunningen

A. Om welke milieuvergunning gaat het en wat is het adres waarop de milieuactiviteit
van toepassing is?
Vul het jaartal van overdracht en de naam van de natuurlijke persoon of rechtspersoon in die
hiervoor de vergunninghouder was.

2. Aanvrager vergunning

Gegevens aanvrager
dd-mm-jjjj

Gegevens aanvrager

Lever de volgende documenten in

Let op: bestanden groter dan 10 MB kunnen niet geupload worden. Deze kunt u per e-mail sturen naar gemeente@nieuwegein.nl. Vermeld hierbij uw naam en onderneming.

3. Samenloop
dd-mm-jjjj
 
dd-mm-jjjj
 
dd-mm-jjjj

4. Gegevens betrokken bij uw onderneming
A. Welke (rechts)personen zijn bij de onderneming betrokken? 

Vul de gegevens van de huidige bestuurders, aandeelhouders, vennoten, gemachtigden,
gevolmachtigden of maten in op de bijlage: Gegevens betrokken (rechts)personen.

U moet deze gegevens invullen tot en met de uiteindelijk belanghebbende(n) van de rechtspersonen/ondernemingen (de natuurlijke persoon of personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben).
 
dd-mm-jjjj

Persoon 2
dd-mm-jjjj

Persoon 3
dd-mm-jjjj

Persoon 4
dd-mm-jjjj

5. Andere besluiten
Is in de afgelopen 5 jaar ten aanzien van u, uw onderneming en/of de op de bijlage genoemde
personen in Nederland of in het buitenland

6. Financiering

Bezitting 2

Bezitting 3
Overleg bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit vermogen blijkt. 

U kunt geen bestanden groter dan 10 MB uploaden. Deze kunt u sturen naar gemeente@nieuwegein.nl onder vermelding van uw naam en organisatie.

Loon uit arbeid

Spaartegoeden

Winst uit een onderneming

Erfenis

Schenking
Vul hieronder de financiers in en het (nog) af te lossen bedrag.
dd-mm-jjjj

Financier 2
dd-mm-jjjj

Financier 3
dd-mm-jjjj

Bewijsstukken
Overleg bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit vermogen blijkt (per financiering).
Wanneer de lening niet door een bank verstrekt wordt en de lening afkomstig is uit het buitenland, dan levert u ook in: een gelegaliseerde leenovereenkomst.
dd-mm-jjjj

Schuldeiser 2
dd-mm-jjjj

Schuldeiser 3
dd-mm-jjjj

Schuldeiser 4
dd-mm-jjjj

Overleg per schuldeiser de volgende stukken
Let op: bestanden groter dan 10 MB kunnen niet geupload worden. Deze kunt u per e-mail sturen naar bibob@nieuwegein.nl. Vermeld hierbij uw naam en onderneming.

7. Relatie pand/terrein waarvoor omgevingsvergunning wordt aangevraagd

Lever de volgende documenten in

Let op: bestanden groter dan 10 MB kunnen niet geupload worden. Deze kunt u per e-mail sturen naar gemeente@nieuwegein.nl. Vermeld hierbij uw naam en onderneming.

8. Ondertekening door aanvrager(s)/vergunninghouder(s) of gemachtigde
dd-mm-jjjj

Aanvrager 2
dd-mm-jjjj

Aanvrager 3
dd-mm-jjjj

Aanvrager 4
dd-mm-jjjj

Aanvrager 5
dd-mm-jjjj
De gemeente gaat met zorg om met uw persoonsgegevens. Daarover leest u meer op nieuwegein.nl/privacystatement. Met het insturen van dit formulier stemt u ermee in dat wij uw gegevens opslaan.
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Hiermee geeft u toestemming dat er via e-mail met u wordt gecorrespondeerd.
Hiermee geeft u toestemming dat er via de e-mail met u wordt gecorrespondeerd.
Bijvoorbeeld: u vraagt tegelijkertijd ook een omgevingsvergunning bouw of een subsidie aan.
Kijk voor welke strafbare feiten u moet opgeven op nieuwegein.nl/bibob/toelichting.
Onder 'bezittingen' wordt begrepen:
  • Contant geld
  • Bank- en spaartegoeden
  • Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties
  • Kapitaalverzekeringen
  • Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld
  • Onroerende zaken, waaronder de eigen woning
  • Personenauto's, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren
  • Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging gehouden worden
  • Rechten op roerende zaken
  • Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (family) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft.
Het volgende wordt niet aangemerkt als 'bezittingen':
  • Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld de inboedel
    van de eigen woning
  • Contant geld onder de € 500
Eigen vermogen is geld dat niet geleend is bij anderen, maar van uzelf is.
Vreemd vermogen is geld dat u voor een bepaalde periode leent van derden; bijvoorbeeld van familie, vrienden of van een bank.
Hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst of hypotheeklasten verstaan.